论国产爱克赛尔药物洗脱支架与Ｃｙｐｈｅｒ药物洗脱支架、金属裸支架在冠心病介入治疗近、中期疗效的比较
作者：轲利东 樊宏杰 吴海艳 孙本琴 韩雪玲 杜明华 许春艳 樊玉林
[关键词] 冠状动脉疾病；血管成形术，经皮冠状动脉；支架；再狭窄
[论文摘要] 目的：探讨国产爱克赛尔药物洗脱支架、进口Cypher药物洗脱支架、金属裸支架急性心肌梗死（AMI）或不稳定型心绞痛（UA）临床疗效的差异。方法：将126例在我院行PCI的冠心病患者分为三组，爱克赛尔药物洗脱支架组（65例），进口Cypher药物洗脱支架组（36例），金属裸支架组（25例），分析支架置入后6个月的支架内血栓发生率及6个月再狭窄率。结果：三组患者在术后血管通畅，心功能和住院期间心脏事件方面差异均无统计学意义，6~8个月后随访时，均无支架内血栓发生，国产爱克赛尔药物洗脱支架组的支架内再狭窄率为5.9%；进口Cypher药物洗脱支架组的支架内再狭窄率为3.7％；裸支架组的支架内再狭窄率为33.3％。结论：国产爱克赛尔药物洗脱支架、进口Cypher药物洗脱支架治疗AMI患者并未增加6个月内支架内血栓的发生，再狭窄率两者差异无统计学意义；与裸支架相比，两者6个月的再狭窄率显著降低。
药物洗脱支架的出现是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的里程碑，大量研究已表明药物洗脱支架可以使支架内再狭窄的发生率下降至10%以内[1]，Cypher药物洗脱支架已大规模应用于冠心病治疗，且证实有较为肯定的疗效，但因价格昂贵，限制了其在国人冠心病治疗中的应用。国产爱克赛尔药物洗脱支架（商品名：Excel，山东吉威公司开发）携带的药物和进口Cypher支架相同，均为雷帕霉素且浓度相近，但费用较低，与进口金属裸支架费用相当，更适合我国冠心病患者治疗中的应用。本研究为开放性试验，凡符合冠心病行PCI治疗的患者同意加入本临床试验并签署知情同意书后入组，初步比较国产爱克赛尔药物洗脱支架与进口Cypher药物洗脱支架、金属裸支架治疗ACS的安全性及有效性。
1资料与方法
1.1一般资料
2005年1月～2007年6月，因AMI或UA入住我院行PCI的患者共126例，其中，男性108例，女性18例，平均年龄（52±10）岁。所有患者中合并高血压83例（65.9%），糖尿病23例（18.3%），高脂血症45例（35.7%），陈旧性心肌梗死10例（7.9%），有吸烟史的56例（44.4%），不稳定型心绞痛79例（62.7%），急性心肌梗死47例(37.3%)。
1.2分组
连续入选的患者在知情自愿的情况下分为爱克赛尔药物洗脱支架组（65例）、Cypher药物洗脱支架组（36例）、金属裸支架（25例）。
1.3围手术期用药
所有患者术前一次嚼服肠溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，之后为阿司匹林100 mg/d，三组均持续服用；氯吡格雷75 mg/d，在爱克赛尔及Cypher药物洗脱支架组均应用12个月，普通裸金属支架组应用6个月；术中静脉注射普通肝素6 000～8 000 U，术后1 000 U/h，维持24 h；无禁忌证者应用他汀类药物、美托洛尔和血管紧张素转换酶抑制剂。
1.4经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和支架置入术方法
以Judkins法行左、右冠状动脉造影以确定梗死相关动脉（IRA），并以标准方法行PTCA或冠状动脉内支架置入术。手术成功的标准为：残余狭窄小于20%，无严重并发症（死亡、心肌梗死和靶血管血运重建）[2]。
1.5随访
通过门诊或电话随访，部分患者术后6个月造影随访再狭窄发生率。再狭窄包括支架内再狭窄和节段内再狭窄，支架内再狭窄定义为支架内径狭窄大于50%，节段内再狭窄定义为支架近远段5 mm内血管内径狭窄大于50%。支架内血栓：参照Laarman等的定义，造影显示的支架段血管完全闭塞或血栓征象，分类为急性（支架术后24 h内）、亚急性（支架术后1～30 d）和晚期支架内血栓（支架术后30 d以上）[2]。
1.6统计学分析
所有数据使用SPSS 11.5统计软件分析。计量资料数据以（x±s）表示，计数资料数据以百分数表示，两组间比较用非配对t检验或Fisher’s精确检验。
2结果
2.1三组患者一般临床特征
共有126例PCI患者入选，在年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、心肌梗死病史、多支病变、平均支架长度、直径、达TIM血流3级方面比较差异无统计学意义。
2.2支架置入情况
支架置入成功率及手术成功率为100%。冠状动脉病变情况：126例患者单支病变102例（80.9%），双支病变20例（15.9%），三支病变4例（3.2%）。共154支血管160处病变置入支架，前降支病变78处（48.7%），其中，国产爱克赛尔药物洗脱支架组35处、进口Ｃypher药物洗脱支架组25处、金属裸支架组18处。回旋支病变35处（21.9%），其中，国产爱克赛尔药物洗脱支架组20处，Cypher药物洗脱支架组5处，金属裸支架组10处。右冠状动脉病变47处（29.4%），其中，国产爱克赛尔药物洗脱支架组25处，Cypher药物洗脱支架组10处，金属裸支架组12处。分别置入国产爱克赛尔药物洗脱支架94个、Cypher药物洗脱支架43个、金属裸支架40个。
2.3三组患者支架内血栓比较
爱克赛尔药物洗脱支架组、Cypher药物洗脱支架组、金属裸支架组均无急性、亚急性、晚期支架内血栓发生。
术后6个月79例造影随访，随访率为62.7％（79/126）。爱克赛尔药物洗脱支架组有34例随访，2例发生支架内再狭窄（5.9％）；Cypher药物洗脱支架组有27例随访，1例发生支架内再狭窄（3.7％）；金属裸支架组有18例随访，6例发生支架内再狭窄（33.3％）。爱克赛尔药物洗脱支架组与Cypher药物洗脱支架组再狭窄率比较（5.9％∶3.7％，P＞0.05），差异无统计学意义；爱克赛尔药物洗脱支架组再狭窄率显著低于金属裸支架组（5.9％∶33.3％，P＜0.05）。
3讨论
冠状动脉支架自应用于临床以来，推动冠脉介入技术取得突飞猛进的。PCI是当前AMI再灌注治疗的最佳方法，它可以迅速开通IRA，减少梗死面积，增加AMI患者生存率[2]。支架内再狭窄是目前冠心病介入治疗的一个难点，严重影响了直接PCI治疗的中远期效果。ACS患者金属裸支架再狭窄发生率高达30.2%[3]，国外大规模多中心临床试验已证实携带西罗莫司（Cypher）洗脱支架可明显降低金属裸支架导致的再狭窄发生率[1]。国外临床研究初步揭示了Cypher药物洗脱支架在AMI患者中的安全性和疗效[4]。
本研究结果显示，三组患者在术后随访6～8个月时，国产爱克赛尔药物洗脱支架组的支架内和节段内再狭窄率发生率均显著低于裸支架组。SIRIU西罗莫司洗脱支架试验2年结果表示，与金属支架相比，置入西罗莫司洗脱支架大大减少冠状动脉初治病变的靶病变重建和靶血管重建，晚期支架内血栓无明显增加[4]。本研究结果与SIRIU试验的结果基本相似。
药物洗脱支架内再狭窄：ISAR-DESIRE试验结果表示，药物洗脱支架预防再狭窄优于球囊成形术，在高危病变中，西罗莫司洗脱支架优于紫杉醇洗脱支架[5]。晚期支架内血栓是目前药物洗脱支架方面关注的焦点，有报道西罗莫司（Cypher）和紫杉醇（TAXUS）洗脱支架有增加晚期支架内血栓的趋势[2]。本研究产爱克赛尔药物洗脱支架组和进口Ｃypher药物洗脱支架组均经造影证实无支架内血栓发生。进口Ｃypher药物洗脱支架、国产爱克赛尔药物洗脱支架将雷帕霉素洗脱于金属支架上，既能抑制内膜的过度增长，又可防止潜在的支架内血栓的形成，在治疗AMI方面可能有一定的优势。应当指出，过早停用抗血小板药物是支架内血栓发生的最主要的影响因素，较长期的（目前推荐应用1年）严格双重抗血小板药物（阿司匹林和氯吡格雷）治疗是目前预防支架内血栓的最重要措施[2]。
本研究表明，国产爱克赛尔药物洗脱支架治疗AMI患者安全、有效，与Cypher药物洗脱支架相当，并较裸支架显著降低介入治疗术后6～8个月再狭窄的发生率。国产爱克赛尔药物洗脱支架与Cypher药物洗脱支架相比，涂层药物均为雷帕霉素，能达同样降低再狭窄率的效果，且价格低廉，较金属裸支架明显降低再狭窄率，因此国产爱克赛尔药物洗脱支架是适合我国国情的理想选择，值得进一步推广。本研究病例数较少，爱克赛尔药物洗脱支架在冠心病患者应用的支架内再狭窄率及血栓率有一定局限性，有待大样本的临床观察证实。
[文献]
[1]何继强,李峥,高阅春,等.国产西罗莫司洗脱支架治疗冠心病的近远期疗效[J].中华心血管病杂志,2007,35(3):216-219.
[2]金惠根,刘宗军,杨伟，等. 国产西罗莫司洗脱支架与裸支架治疗急性心肌梗死临床疗效的比较[J].中华心血管病杂志,2007,35(8):697-700.[3]王勇,刘晓飞,王凤芝,等.国产药物洗脱支架早期介入治疗非ST段抬高的急性冠状动脉综合征[J].中华心血管病杂志,2006,34(10):907-909.
[4]颜红兵.2006－冠心病介入治疗临床随机试验[M].北京:中国环境出版社,2006.6,33.
