从肝论治原发性三叉神经痛

【摘要】  　　从经络分布、肝脏生理功能及病机转变论述肝与三叉神经痛的关系，进而对其治法和方药配伍进行探讨。

【关键词】  三叉神经痛； 肝； 辨证论治； 中医药

　　原发性三叉神经痛是指不表现有神经系统体征，单纯三叉神经分布区反复发作的短暂性剧烈疼痛。该病属中医“偏头风”“面痛”“面风痛”等病证范畴。临床上从肝进行辨证论治取得了较好疗效，现就此进行探讨。

　　1  肝脏是原发性三叉神经痛发病的脏腑基础

　　1.1  经络分布本病发病部位在颜面一侧之口－耳－鼻－眶区域，与少阳胆经及足阳明胃经在头面部的循行区域基本相似，而足厥阴肝经与胆、胃二经经气相通。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉…，挟胃，属肝、络胆”。故肝胆火盛，或肝肾阴虚，虚风内动，挟胃胆二经之气血随之升腾上逆，上扰面之清窍，流窜面之经络，引动络之伏邪而发为面痛。

　　1.2  肝之生理功能肝以血为本，主藏血，以气为用，主疏泄,司气机的转输畅达。肝为气之枢，对血液的运行、津液的输布起调节作用。气与血相互为系，气为血之帅，血为气之母，血的运行无不受着气的影响。此外，气可化水，又可行水摄津，水液的升降输布全赖气机的升降出入。若肝的疏泄功能正常，气机条达血脉通畅，气血运行正常则百病不生。又“肝主身之筋膜”若因肝脏功能失常，致气血运行障碍、气滞血淤、痰浊内生，邪滞经脉，而致面部疼痛；或肝火上炎，气机不利，肝血不和，筋脉失养，不荣而痛。本病的根本在于经脉拘急、脉络闭阻或筋脉失养，是筋脉为病，故与肝有密切关系。

　　1.3  风生木，肝为风木之脏原发性三叉神经痛以在发作间歇期如“常人”，若受到诱因刺激，可突发剧烈疼痛，短时则止为临床特点。其发病时作时止，遇触即发与“风善行而数变”的性状相似。肝为风木之脏，主升主动，主筋。《素问·至真要大论》言“诸风掉眩，皆属于肝”，“风在筋”“高巅之上，唯风可到”。原发性三叉神经痛无论在发病部位，还是发病特点均具有风的特性，而风主要责之于肝，因此本病发病责之于肝。

　　2  风火痰淤虚是三叉神经痛发病的重要病机，其发生、演变与肝密切相关

　　2.1  风火为本病基本病机并贯穿始终　三叉神经痛实质是由于机体内气血失调、气血逆乱，酿生风火所致。《临证指南医案》曰：“内风乃体内阳气之变动”，王泰林在《西溪书屋夜话录》中指出“内风多从火出”，即火极动风。“气有余便是火”《证治准绳》有“面痛皆属于火，……暴痛多实”肝气郁结，郁而化火，或由阴虚阳亢，阳气升腾而化火，而引动肝风，风火相煽。发作间歇期，伏邪于内；发作时则暴显于外，亢盛于上。

　　2.2  肝火旺盛，风火上炎平素性情乖戾，刚暴喜怒，郁怒伤肝，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，外风与肝火相煽，炎于面部。正如《临症指南医案·郁·华岫云按》“郁则气滞，气滞久则必化热”。故表现为患处剧痛阵作，怒则发作，面红目赤，口苦，舌苔黄，脉弦或弦数。

　　2.3  痰淤为本病重要病机之一，又是加重本病使之缠绵难愈的重要因素　肝气郁结，气不行血，血行不畅郁积于脉络，致脉络淤阻；或因肝失疏泄，肝气郁结化火，火灼津液，血液粘滞不畅，也可致淤。同时，肝郁则气机升降失常，或因郁怒过度，致气机紊乱，导致水液输布不利，水液停蓄而成痰。或肝失疏泄，肝气郁结化火，火灼津液，炼液为痰。痰淤作为单一因素即可引发或加重本病，但痰淤往往交互为患，既可因淤致痰，又可因痰致淤，形成痰淤相搏，痼结于颜面，使邪气留连，不易剔除。本病发病部位固定不移，痛有定处，舌暗有淤点、淤斑即是痰淤阻络之表现。

　　2.4  局部阴血亏虚，络脉失养病机隐匿三叉神经痛多为局部为患，虽反复发作但对整体影响不大，患者阴阳虚实表现常与病程长短不相符。但发病伊始诸多伤阴耗液之因素已经存在：风易暗耗阴液，火易灼伤阴血；痰淤阻脉，不通不荣，脉络失养等，这些局部阴血亏虚的症状往往在发作时有强烈面痛，间歇期如常人的外在表现所掩盖，治疗时往往忽视局部阴血亏虚这一重要病机，延误治疗。《诸病源候论·头面风候》“头面风者，是体虚，诸阳经脉为风所乘也。”

　　2.5  肝肾阴虚，肝风内动面痛日久，损伤正气，阴血愈亏。精血同源，肝肾同源，肝藏血，血虚日久则致肝肾阴虚，阴虚风动，虚火内扰，加之外在风火相煽于面部经络，则出现面部抽搐剧痛兼颧红，舌红少苔，脉象细数；肝为将军之官，体阴而用阳，阴不涵阳，虚风内动则显刚暴之性，故有些患者表现为性情急躁易怒。

　　3  　治法探讨
   
　　紧扣三叉神经痛的发病基础和病机演变，确立“清肝熄风、化痰祛淤、养血通络”为其基本治法。

　　3.1   清肝熄风  “气有余便是火”肝火可由肝气郁结，郁而化热生火；也可由阴虚阳亢，阳气升腾而化火，或郁怒伤肝，气火上逆。火性上炎，上扰清窍等火热扰上袭外之象，如面红目赤，头面痛，心烦易怒、口苦、胸胁胀痛、舌红苔黄等。治宜清肝熄风，以清热泻火之剂直折其火，疏散柔肝之剂以熄其风。肝经用药宜疏不宜抑、宜柔不宜刚、宜清不宜伐等。因此，清肝熄风勿一味重剂苦寒镇降。应顺其性而疏导之，宜用甘凉或辛润滋养柔肝之品。
　　
　　3.2   化痰祛淤  气机不畅，可影响血行通畅，也可影响水液输布，而出现血淤痰阻，肝郁化火，火热灼津，亦可成淤成痰。痰淤既为病因，也是肝失疏泄的病理产物，贯穿本病始终。因此，无论病史长短，都应及早予以化痰祛淤。肝藏血心行之，辛入肝，辛散能行血滞于气，苦入心，苦温以助心之行血。化痰祛淤药宜选用辛香苦温之品。明代孙一奎提出“治风先治血，血行风自灭”， 祛淤化痰达到经络通畅，络中气血运行流畅而“风”自去。

　　3.3  理气行滞  气为血帅，气行则血行，气滞则血淤，气逆则血逆。风多挟痰，痰浊血淤又相互影响。《杂病广要》有“大抵气滞则痰滞，气行则痰行。”之说。故宋代名医庞安常云：“故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”理气化郁，则肝火灭，痰自消，淤自祛。

　　3.4  滋阴养血  肝藏血体阴而用阳，肝气舒达升发而又不刚暴升散太过，皆在于阴阳互根互制和阴血濡润、涵养。肝之阴血不足，则肝气亢逆，化火伤阴灼络；再者, 颜面局部阴血亏虚，络脉失养病机在发病之初即已出现；且熄风理气化痰祛淤之品多有伤阴耗液之弊,故治疗勿忘滋阴养血。

　　4  方药研究
   
　　据多年临床经验研制舒风止痛散，由天麻9 g，僵蚕9 g，黄芩9 g，川芎9 g，白芍9 g，生地9 g，延胡索6 g，香附9 g组成。其中以天麻为君，僵蚕、黄芩为臣，川芎、白芍、生地、延胡索、香附为佐使，具有清肝熄风、化痰祛淤、养血通络之功效。
   
　　天麻熄风止痉，平肝潜阳，为君药。《本草纲目》：“天麻，乃肝经气分之药。《素问》云，诸风掉眩，皆属于肝。故天麻入厥阴之经而治诸病。”天麻味甘性平，既不偏于发散，亦不偏于滋补，故无论属虚属实，均可应用。僵蚕、黄芩为臣药。僵蚕熄风止痉，祛风止痛，化痰散结。《本草思辨录》曰：“僵蚕劫痰湿而散肝风”。其味辛，既可助天麻散肝经风热，又可疏风通络祛痰湿，黄芩清热燥湿，泻火解毒。《本草纲目》指出黄芩可“治风热，湿热，头疼……”。其用有二：一是清肝泻火；二是制约川芎、延胡索温热之性。川芎、白芍、生地、延胡索、香附为佐使。川芎活血祛淤，行气开郁，祛风止痛。《本草纲目》有“血中气药也，肝苦急以辛补之，故血虚者宜之，辛以散之，故气郁者宜之。”白芍味酸，能入肝补益肝体，具有养血敛阴，平抑肝阳，柔肝止痛之功。《本草正义》曰“补血益肝脾真阴，而收摄脾气之散乱，肝气之恣横，则白芍也，……故益阴养血，滋润肝脾，皆用白芍。”生地甘寒，清热凉血，养阴生津。《本草经疏》：“益阴血之上品。” 《本经逢原》：“内专凉血滋阴，外润皮肤荣泽。”川芎、白芍、生地三药寓补于通，共奏养血滋阴、活血祛淤之功。延胡索行气止痛，活血化淤。《本草经疏》言：“延胡索，温则能和畅，和畅则气行；辛则能润而走散，走散则血和”。《本草纲目》言：“活血，利气、止痛，……能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言”。其气味辛，辛可发散，火郁而发之，取“从者反佐”之意。香附疏肝理气止痛，以期清化肝经郁火。《本草纲目》指出其为“乃气病之总司”，“止心腹肢体头目齿耳诸痛”。
   
　　全方药味虽少，但配伍严谨，选药精当，效专力宏，标本兼治，符合面风痛病用药规律，充分体现了面风痛的治疗大法，临床上取得了较好疗效。