温病学教材应将活血化淤法编入温病的主要治法

【摘要】  讨论活血化淤法在温病学教材中的地位。根据学习和中医学基本理论分析血淤证在温病发生过程中的重要性及活血化淤法在温病临床上使用的现状，认为血淤是温病过程中的重要病机，贯穿于温病过程的始终，活血化淤法已在温病临床上广泛使用。温病学教材应将活血化淤法编入温病的主要治法，并提出了编写的初步方案。

【关键词】  温病学；教材；活血化淤

　　温病教材一直将血淤作为兼证处理，活血化淤法也作为兼证的治法而易被忽视，随着温病临床研究的深入，活血化淤法在温病中的作用日益彰显，有鉴于此，笔者建议，将活血化淤法的内容编入温病的主要治法，以期引起学生的重视。

　　1  血淤是温病过程中的重要病机

　　1.1  温病产生血淤的机理

　　温病存在血淤，温病“血淤”的产生，与内伤杂病有重要的区别。温邪是温病发生发展的主因，温病病程中之所以出现“血淤”病理改变，都与温热邪毒有关。热与淤的关系，前人早有论述。《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 》指出：“热之所过，血为之凝滞。”《丹溪心法·六郁》中也提出“血受温热，久必凝淤。”《温热论》也云：“有热传营血……挟血而搏，其舌色必紫而暗。”这些论述说明了温邪是导致血淤的重要原因。

　　1.1.1 热邪壅滞，气滞血淤热邪对血液的运行不但有升腾扰动，促其妄行的一面，而且还可以通过郁遏阳气，阻滞气机。《温热经纬》：“热毒壅内，络气阻遏。”气为血帅，气滞则可致血淤。《重订广温热论》：“毒火盛而蔽其气，淤其血。”

　　1.1.2 热毒熏灼，炼血为淤热毒煎熬熏蒸，血液浓缩，运行迟缓，以致成淤。《医林改错》云：“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝。”
　　
　　1.1.3 热毒伤阴，血行不畅而成淤温病过程中热毒极易灼伤阴血，造成脉道中血液不足而血行不畅，形成淤血。正如周学海所说：“津液被火灼竭，则血行愈滞。”

　　1.1.4  热伤络脉，血溢脉外成淤邪热亢盛，可灼伤血络或迫血妄行，致血溢脉外，离经之血未能排出体外而为淤。《血证论》云：“凡离经之血……反阻新血之化机，……虽清血、鲜血也是淤血。”

　　1.2 血淤贯穿温病过程的始终

　　近年来，大量临床和实验研究证实，温病卫气营血的不同阶段，皆有血淤现象存在。也就是说血淤是贯穿温病过程始终的一个重要的病理变化。

　　1.2.1 气分证与血淤卫分证虽为病之初期，热邪侵入人体必定要伤津耗液，使血液浓稠而血行呆滞成淤，出现轻重不同的血淤病变。如热邪盛则可致热壅气滞，气滞而致血淤，故温病卫分证即可见血淤的早期变化。徐应抒等［1］对190例温病卫分证患者微循环、血液流变学、血浆内毒素进行检测，发现体温、白细胞总数、中性粒细胞数、内毒素总量、内毒素阳性率、内毒素血症发生率均较正常对照组为高，同时发现血液流变学呈血浆黏度增高、高度血细胞聚集等高黏综合征，从而认为卫分证存在热、厥、毒、淤等病理变化，只是程度相对较轻微。

　　1.2.2  气分证与血淤气分证为病之中期，热邪侵入人体同样存在伤津耗液，使血液浓稠而血行呆滞成淤，及热壅气滞，气滞而致血淤。戴春福［2］用大肠杆菌内毒素制作家兔气分证动物模型并与正常组相比较，实验组家兔血小板数显减少，血小板聚集率明显升高，凝血酶原时间、凝血活酶时间显著缩短、血栓素B2明显升高，6-酮-前列腺素Fa显著降低，脏器组织病理形态学观察见淤血、出血、微血栓形成及变性坏死等病理改变。提示实验组家兔出现急性感染性播散性血管内凝血，相当于血淤病变，表明血淤是气分证的一个病理变化。

　　1.2.3  营血分证与血淤营血分为病之极期，温病邪热传营入血是温病发展过程中形成淤血证的最重要阶段。因热陷营血可直接灼伤阴液，致血脉滞涩而形成热淤。热陷营血分一是热灼血液而致血行不畅，二是热耗营阴，血易凝滞。叶望云等［3］用内毒素诱发家兔全身性施瓦茨曼反应制成温病营血分证模型，并对其实质进行研究。通过病、血液学、微循环学及生化学等方法检查，证明本模型有血管内凝血、血液低凝和纤溶增强、血黏度增高、微循环障碍及线粒体、溶酶体和微粒体等细胞器的损伤，并有过氧化脂质增多。据此认为温病营血分证的实质是：感染引起播散性血管内凝血、微循环障碍，多种细胞器损伤和氧自由基的毒害。其中播散性血管内凝血、微循环障碍当属中医血淤病变。

　　2 活血化淤法已在温病临床上广泛使用
   
　　陈可冀等［4］认为：血淤证与血液循环和微循环障碍、血液高黏滞状态、血小板活化和黏附聚集、血栓形成、组织和细胞代谢异常、免疫功能障碍等多种病理生理改变有关，其中以心脑血管病为主，也可包括感染、炎症、组织异常增殖、免疫功能和代谢异常等多种疾病。温病大多与感染、炎症、免疫功能异常等多种疾病密切相关。运用活血化淤法治疗该类疾病，在临床上取得了较好的疗效。周大勇［5］在汇总分析74篇有关SARS治疗的资料后认为：活血化淤治则及其药物，能疏通血脉，祛除血淤，尤其适用于SARS治疗的全过程。按其治则辨证施治，可以减轻肺部充血、出血、水肿，改善血液动力学、血液流变学及微循环障碍，可使病变的肺组织血流量增加，减少因SARS病毒引起的血小板黏附与聚集，并使纤溶酶的活性增强，抗血栓形成，解除微血管痉挛，以促进肺部炎症的吸收，因而减少肺泡损害，防止肺间质纤维化，减少后遗症，有利于病人的全面康复。吕德等［6］用活血化淤法治疗肾综合征出血热230例取得较好疗效，认为活血化淤药能改善微循环灌注，保护小血管内皮功能完整、抑制血小板聚集，对抗自由氧及各种细胞因子损害，对治疗肾综合征出血热可缩短病程，增加越期率，减少并发症。宋春蔚等［7］ 用活血化淤法治疗小儿病毒性肺炎31例取得较好的疗效，认为在临床辨证基础上，加入适当的活血化淤药，在早中期可改善肺循环和降低血管通透性，减轻炎症反应，使两肺啰音易于松动，痰液较易咯出。后期可减少肺部组织的渗出和机化，有利于肺功能的恢复。赵宇等［8］用活血化淤法治疗脓毒血症42例，结果治疗组总有效率及死亡率均优于对照组。治疗后治疗组C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）下降水平优于对照组。认为活血化淤中药可有效地拮抗炎性介质及内毒素的释放，提高治疗脓毒血症的有效率，更好地改善患者症状。大量的临床实践证明活血化淤法在现代温病临床中已经广泛使用。

　　3 教材中应增加的内容

    从以上论述可以看出，血淤是温病过程中的一个重要的病理，活血化淤法是温病临床中应该引起相当重视的法则。有鉴于此，笔者试就温病学教材治法章应增加的内容阐述如下，以供。
    活血化淤法是行血散淤，解除淤血阻滞的治法。本法具有通利血脉、促进血行、消散淤血的作用，属于八法中“消法”的范围。适用于温病中淤血阻滞之证。临床上根据淤血在温病过程中形成的原因，可分为以下几种：

　　3.1 清热活血用甘寒或苦寒之品合活血化淤之品以清解壅盛之热毒、消散凝结之淤血。适用于热邪壅滞，气滞血淤的热壅血淤证候。症见发热，心烦，口渴，舌暗红，苔黄，脉数而涩。代表方如银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬（《温病条辨》）。

　　3.2 清热通淤用苦辛咸寒之品通淤散结泻热，用于热毒熏灼，炼血为淤的热结血淤证候。症见少腹坚满，按之疼痛，小便自利，大便色黑易下，神志如狂，时清时乱，口干，漱水不欲咽，舌紫绛或有淤斑，脉细涩。代表方如桃仁承气汤（《温疫论》）。

　　3.3 滋阴化淤在化淤的基础上，加入甘寒或咸寒之品，以滋养阴液，增水行血，濡润脉道，达到消散淤结的目的。主要适用于阴伤致淤的证候。症见夜热较重，胸闷身疼，默默不语，口渴不欲饮，舌暗少苔或无苔，脉细涩。代表方如三甲散（《温疫论》）。

　　3.4 凉血散淤即清热凉血法与活血化淤法互相配用。适用邪热亢盛，灼伤血络或迫血妄行，致血溢脉外，离经之血未能排出体外而为淤的证候，症见身热夜甚，躁扰不宁，神昏谵语，皮肤、黏膜出血斑进行性扩大，唇青肢厥，舌红绛或紫黯，扪之潮润，脉数。代表方如犀地清络饮（《通俗伤寒论》）。
   
　　以上四法均用于温病过程中的血淤证，但各有一定的适应范围，清热活血法主要用于邪在卫气，热壅气滞所引起的血淤证；清热通淤法主要用于热在下焦，热与血结的证候；滋阴通淤法主要用于热伤阴液，血行涩滞所致的血淤证；凉血散淤法主要用于邪在营血，迫血妄行所致的血淤证。
   
　　运用活血化淤法时，应注意以下几点：①温病病程中血淤证的形成与温热邪毒密切相关。所以，在温病过程中运用活血化淤法应当在清泄热毒的基础上使用，在温病中邪热是因、淤滞是果。即使患者表现出明显的淤血征象，在使用活血化淤法的同时，仍应注重清泄热毒。②温病的不同阶段，血淤的程度不同。一般而论，邪在卫气，血淤程度多较轻。邪在营血，血淤程度多较重。临床当辨邪在卫、在气、在营、在血的不同，根据血淤程度上的差异，确定活血化淤的轻重。③温邪致淤的病理因素众多。常伴气滞、阴伤、痰凝、络损等病机变化。在使用活血化淤法时，分析病机至关重要。临床运用时，应在清热化淤的基础上，根据患者的病机适当配合理气、化痰、养阴、化淤止血之品。④温病后期，热退阴伤而淤滞未消较为常见，特别是留有后遗症的患者，多见余热缠绵、痰淤阻络的病机变化，治疗应重用活血化淤，辅以养阴化痰，或在辨证的基础上重用化淤通络之品。

【参考】
  　　［1］徐应抒，欧亚龙，王德华，等.温病血淤实质研究［J］.上海中医药杂志，1989，35（5）：31.

　　［2］戴春福.温病气分证血淤病理变化的初步研究［J］.中医药科技，1997，4（3）：137.

　　［3］叶望云，李鸣真，陆付耳，等. 温病邪入营血分实质的实验研究［J］.中国中医急症，1994，3（5）：227.

　　［4］陈可冀，李连达，翁维良，等.血淤证与活血化淤研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2005，3（1）：1.

　　［5］周大勇.SARS中医药介入治疗中活血化淤治则效应的评价与展望［J］.甘肃中医，2005，18（1）：43.

　　［6］吕德，薛敏，张树军.活血化淤法治疗肾病综合征出血热230例分析［J］.实用中医内科杂志，2003，17（5）：403.

　　［7］宋春蔚，颜小波. 活血化淤法治疗小儿病毒性肺炎31例疗效观察［J］.中华医学研究杂志，2007， 7（8）：737.

　　［8］赵宇，刘新桥. 活血化淤法治疗脓毒血症42例疗效观察［J］.辽宁中医杂志，2007， 34（3）：302