胃溃疡与胃黏膜血流

【摘要】  　　胃黏膜血流在胃溃疡的发生，，溃疡的修复以及药物上越来越受到重视，在胃黏膜保护机制中处于非常重要的地位。文章对胃黏膜正常及溃疡时的血流状况，胃黏膜血流在胃黏膜保护中的作用，通过影响胃黏膜血流治疗胃溃疡的药物等作一综述。

【关键词】  胃溃疡； 胃黏膜血流

　　胃部疾病的发生和发展，同胃黏膜血流（Gastric mucosal blood flow,GMBF）直接相关，虽然胃溃疡的发生机制涉及到胃的运动，分泌，血流，胃肠激素，氧自由基及细胞凋亡等多种因素，但近年来研究表明，局部黏膜血流减少是其主要的病理生理过程。

　　1  胃黏膜正常血流

    胃的动脉供应来自腹腔干及其分支，沿胃小弯和胃大弯走行，吻合形成动脉弓，自动脉弓发出许多小支至胃的前后壁，在胃壁内进一步分支，吻合成网，因此，正常时胃的血流量较大。流至胃的血流。绝大多数进入胃黏膜，占胃总血流量的72%，流至黏膜下层的量占13%，胃壁肌肉占15%（狗）［1］。对胃黏膜基本正常的病人，分别测定其胃体、胃底、球部、胃角和胃窦五个部位，从其血供参数平均值发现，正常胃黏膜的血供状况随胃内的部位变化有着较大差异，胃体优于胃底，胃底优于球部，胃角和胃窦（即胃体＞胃底＞球部＞胃角＞胃窦），这个结论和日常临床表现出的溃疡部位大多发生在胃窦，胃角和球部的现实情况相一致。

　　2  胃溃疡时局部胃黏膜血流状况

    用胃黏膜血供分析仪对胃溃疡患者进行测量，在对溃疡中心部位，溃疡边缘部位及溃疡周围正常黏膜进行检测后，发现：溃疡中心部位血供状况最差。其中血红蛋白光电流明显低于周围正常黏膜，而溃疡边缘组织血供最好，这同边缘组织血管扩张，发生红肿相一致。对于溃疡部位组织及其周围的血供状况，通过示意图表示，如图1［2］。
  
　　从结果来看，当溃疡部位接近痊愈时，溃疡部位血供趋近正常组织的血供，即图中溃疡中心部位与溃疡边缘部位血供状况差异变小，逐渐逼近周围正常黏膜的血供状况。

　　3  胃溃疡时局部血流变化的病理生理过程

    GMBF是胃黏膜保护机制中处于非常基础的地位［3］，它在清除过量的H+逆弥散，给胃黏膜细胞提供足够的能量代谢底物，以及维护黏膜屏障功能上极为重要。胃黏膜微循环障碍是溃疡发生的主要病理过程，胃黏膜正常微循环结构的完整，即微血管内皮细胞和血管基底膜的完整是维持正常血液供应的必要条件，只有血液供应充分，氧和营养物质的补给才有保障，细胞更新速度得以维持，黏膜的完整性得以保全。GMBF与胃黏膜结构和功能的完整性以及对各种损伤因子的防御能力密切相关，它直接反映胃黏膜的微循环状态［4］。胃溃疡的发生，有下述两种黏膜过程：①在应激状态下，交感神经与迷走神经可引起兴奋，前者导致黏膜血管收缩、痉挛；后者则使黏膜下动静脉短路开放，致使胃黏膜缺血、缺氧，导致黏膜细胞内的酸性产物增多，由于酸中毒导致黏膜细胞内的溶酶体酶释放，破坏溶酶体，黏膜上皮细胞损伤并坏死，形成应急性溃疡。同时，迷走神经兴奋还可以引起胰腺消化酶的释放，幽门开放，十二指肠碱性内容物反流至胃肠内，使胃黏膜受损，这也是加重应急性溃疡的重要因素［5］。②非应急性损伤过程：首先是对表面黏液细胞层的严重损害，然后导致胃酸、胃泌素、胃脂肪酶及毒性物质渗透至黏膜细胞层而造成细胞损害。肥大细胞受到刺激后释放组织胺、白三烯、白介素-1、血小板活化因子(PAF)、蛋白酶、过氧化物酶。黏膜血管的内皮细胞释放内皮素I和NO。中性粒细胞附着于血管内皮，阻塞微循环，通过释放弹性蛋白酶、过氧化物酶和PAF而使内皮细胞受损。以上释放的化学物质进一步作用于黏膜细胞和黏膜微循环，加重胃黏膜的损害 。在胃黏膜受损害的初期，微血管系统主要表现为两种反应：一是小静脉收缩和小动脉扩张，出现血管充血，血流缓慢和淤滞；二是毛细血管对血浆大分子物质的通透性增加，使渗透压发生改变而致组织水肿。

　　4  胃黏膜血流在胃黏膜保护中的作用

    GMBF在胃黏膜防御机制中处于非常重要的地位。GMBF增加对胃黏膜的保护机制为：提供营养物质和氧，维持细胞正常能量代谢，同时，帮助清除和稀释毒性物质，如H+等。因此，一旦发生黏膜血供障碍或血管损伤，黏膜细胞的保护功能将减弱。实验证明，阿斯匹林可损害胃黏膜，致胃黏膜血流减少，并增加胃黏膜出血量。阿斯匹林可激活中性粒细胞，增加选择性P介导的血小板/中性粒细胞黏附性，中性粒细胞与阿斯匹林所致的早期胃黏膜损害有关。李兆申等［6］应用激光多谱勒血流计检测了阿斯匹林损伤大鼠胃黏膜过程中胃黏膜血流量的变化，同时检测了胃黏膜电位差PD。结果表明大鼠在用阿斯匹林溶液灌胃后，能引起胃黏膜微循环障碍，上皮细胞受损，黏膜结构的完整性被破坏，故随着GMBF的降低，PD也随之降低，而黏膜损伤指数则渐渐升高。多数前列腺素都能明显增加GMBF。Eugene认为，GMBF增加可保护胃黏膜。Gutlul［7］认为，胃黏膜受损时GMBF中含有的碳酸氢盐对胃黏膜保护起重要作用，其主要作用是扩散至胃肠黏膜表面中和H+，从而维持胃肠黏膜表面的正常pH值。五肽胃泌素通过两种途径增加GMBF［8］，当五肽胃泌素用量小于最大量时，其造成的GMBF增加主要是由于胃酸分泌增加，腔内H+返流至胃黏膜所致；当用最大量五肽胃泌素刺激胃酸分泌时，GMBF进一步增加，除了由于胃腔内H+增加外，内源性腺感苷也在起作用。
    消化性溃疡的发病机理至今仍未阐明，但通常认为与攻击因子增强和胃黏膜的防御因子减弱有关。胃黏膜血流是胃黏膜屏障功能的重要组成部分，它在清除过量的H+逆弥散，给胃黏膜细胞提供足够的能量代谢底物，以及维护黏膜屏障功能上极为重要。胃黏膜血流量下降是引起胃黏膜屏障功能损害的基本因素。随着胃黏膜血流量的下降，一方面胃黏膜清除过量H+的能力降低，更重要的是胃黏膜细胞内能量产生不足，ATP生成减少，细胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性降低，不能维持黏膜两侧的离子梯度，胃黏膜电位差下降，胃黏膜屏障功能受损，进而发展成溃疡。近年来研究发现表皮生长因子（EGF）可增加胃黏膜DNA，RNA和蛋白质含量，刺激组织生长与对组织的保护作用。关于EGF保护胃黏膜的机制，Wai［9］认为GMBF的增加在EGF早期胃黏膜保护中发挥作用。

　　5  影响GMBF的药物探讨

    寻找一类既能抑制胃酸分泌又能增加GMBF的药物对治疗胃溃疡有实用价值。常用的组胺H2受体阻滞剂西米替丁、雷尼替丁有强大抑制胃酸分泌的作用，但在抑酸过程中，同时降低了GMBF，此可能与该类药物作用于内脏血管的H2受体有关［10］。H+-K+-ATP酶抑制剂洛赛克无此作用。洛赛克抑制H-K-ATP酶，使胃腔内酸度降低，反馈刺激胃窦G细胞释放胃泌素，故服用洛赛克的患者血清胃泌素均有升高。血清胃泌素升高可刺激GMBF增加［11］。Kaise M［12］在内镜引导下对健康志愿者胃黏膜注射多巴胺，发现GMBF明显增高。而注射多巴胺受体拮抗剂灭吐灵后GMBF明显下降，从而认为多巴胺增强胃黏膜的保护，是因为它能够扩张胃黏膜血管增加GMBF。新型胃黏膜保护剂替普瑞酮（teprenone）可以显著减轻盐酸等多种损害因子对胃黏膜的损害，提高GMBF［13］；瑞巴派特（rebamipide）通过刺激胃上皮细胞生长，血管生成促进组织重建，直接刺激胃微小血管内皮细胞的生长，增加GMBF［14］；目前上市的米索前列醇（misoprostol）、沙前列醇（rosaprostol）、恩前列醇（enprostil）等的机制有增加GMBF，促进Na+,Cl-的转运，稳定细胞膜和溶酶体［15］，从而保护胃黏膜。研究报道，一些中药及其有效成分也能增加GMBF，保护胃黏膜。大黄提取液能促进冰醋酸所致胃溃疡的愈合，并增加胃黏膜血流量［16］；川芎嗪能明显增加胃黏膜血流量［17］；丹参能增加胃上皮黏液量，改善胃黏膜血供，抑制脂质过氧化反应，即增强胃黏膜的自身保护因素及削弱损害因子［18］。

【】
  　　［1］Kawano S,Sato N,Tsuji S,et al.Two-dimentional computer colour graphics of gasteic mucosal biood distribution in normal subjects and ulcer patients［J］.Endoscopy,1991,23(6):342.

　　［2］徐顺潮，李月南，王均培，等.胃黏膜血供分析仪［J］.医疗器械杂志，2000，24(1)：15.

　　［3］任建林，卢雅丕，潘金水.胃黏膜保护的基础与临床研究进展［J］.世界华人消化杂志，2005，13（21）：2521.

　　［4］Brzozowski T, Konturek PC, Moran AP, et al. Enhanced resistance of gastric mucosa to damaging agents in the rat stomach adapted to Helicobacter pylori lipopolysaccharide［J］. Digestion,2003,67:195.

　　［5］Jimenez D,Martin MJ,Pozo D,et al. Mechanisms involved in protection afforded by L-arginine in ibuprofen-induced gastric damage:role of nitric oxide and prostaglandins［J］. Dig Dis Sci，2002;47:44.

　　［6］李兆申，许国铭，周岱云.阿斯匹林损伤大鼠胃黏膜过程中GMBF和PD的变化［J］.中华消化杂志,1994,14：122.

　　［7］Guttu K, S￠rbye H, et al.Role of bicarbonate in blood flow-mediated protection and repair of damaged gastric mucosa in the rat［J］. Gastroenterology,1994,107:149.

　　［8］Kato S,Okabe S,Tekeuchi K. Pathways mediating pentagastrin-induced mucosal blood fliw response in rat stomachs［J］. Dig Dis Sci,1996,41(3):485.

　　［9］Wai MH,Bao WC,Annie WCK,et al.Effect of epidermal growth factor on gastric blood Flow in rats:possible role in mucosal protection［J］.Gastroenteroligy,1993,104(6):1605.

　　［10］Larsen KR,Ives MM, Jensen NF,et al. Omeprazole and cimetidine versus pentagastrin in canine ex vivo gastric chamber［J］. Am J Physiol,1989,256:G390.

　　［11］Olbe L, Cederberg C,Lind T, et al. Effect of omeprazole on gastric acid secretion a plasma gastrin man［J］. Scand J Gastroenterol,1989(suppl 166):27.

　　［12］Kaise M,Eewizen H, Ishizaki T.Dopaminergic control of gastric mucosal blood flow in humans［J］.Dig Dis Sci,1993,38(7):1169.

　　［13］Tanoue K,Tarnawski AS, Kishihara F, ohta M, Hashizume M, Sugimachi K, Sarfeh IJ. Effect of teprenone on portal hypertensive gastric mucosa［J］.Digestion，1996，57:35.

　　［14］Tarnawski AS,Chai J, Pai R,Chiou SK. Rebamipide activates genes encoding angiogenic growth factors and Cox2 and stimulates angiogenesis:a key to its ulcer healing action［J］. Dig Dis Sci，2004，49:202.

　　［15］Gyires K. Gastric mucosal protection:from prostaglandins to gene-therapy［J］. Curr Med Chem，2005，12:203.

　　［16］徐萍，卞阿凤，徐健.大黄提取液对实验性大鼠胃黏膜细胞保护作用的研究［J］.中华消化杂志,1992，12：62.

　　［17］贾黎明，王毓明，郑家驹，等.川芎嗪对胃窦炎及消化性溃疡患者胃黏膜血流影响的临床研究［J］.中华消化杂志,1999,19：207.

　　［18］黄梅芳，邓长生，易季之，等.丹参对实验性急性乙醇胃黏膜损伤的保护作用及其机理的研究［J］.中华消化杂志,1994,14：122.