浅谈外伤性肝破裂的诊治体会

   【关键词】 肝损伤;破裂

   【论文摘要】 回顾性分析30例肝外伤诊治的临床资料。30例肝外伤中， 29例做诊断性腹穿，26例抽出不凝血，1例当时阴性，1天后抽出不凝血，1例因刀刺伤血液自伤口外溢未做诊断性腹穿，1例阴性， 4例行急诊CT或B超诊断。非手术3例；术前死亡1例；26例手术治疗，其中5例剖腹发现出血已停，18例采用单纯肝缝合术、大网膜填塞加缝合术或清创性肝部分切除术，全部治愈，3例严重肝外伤中，1例死亡，2例采用纱布填塞、肝动脉结扎术，均痊愈出院，其中1例合并胆瘘。提示诊断性腹穿可作为肝外伤诊断的一种简便有效方法，采用合理、适当的手术治疗方法,可以减少肝外伤的术后并发症和提高救治成功率。 
　　 
　　 
　　肝外伤的发生率在因腹部外伤的剖腹术中占15%~20%，在国外的一些主要创伤中心,甚至高达35%~45%。目前,严重肝外伤的死亡率仍然停留在15%~20%的较高水平,未有明显下降。因此,如何提高肝外伤的诊断和处理水平,降低严重肝外伤的死亡率,仍然是肝外伤的研究重点。我院1999-2007年共收治外伤性肝破裂患者30例，现报告如下。 
　　 
　　1 资料与方法 
　　 
　　1．1 临床资料 本组30例患者中男27例，女3例，年龄7~63岁；致伤原因：车祸、重物砸伤及钝器闭合伤28例，锐器致开放性腹外伤2例。 
　　1．2 诊断方法 30例中29例做诊断性腹穿，26例抽出不凝血，1例当时阴性，1天后抽出不凝血，1例因刀刺伤血液自伤口外溢未做诊断性腹穿，1例阴性，治疗证实为肝内血肿，4例行急诊CT或B超诊断。 
　　1．2．1 治疗方法 手术治疗26例，剖腹发现出血已停者5例；18例行缝合止血、大网膜填塞加缝合术或清创性肝切除术，术后恢复顺利；3例严重肝外伤中1例死亡，2例用纱布绷带做肝周填塞、肝动脉结扎后出血停止，术后5d抽出绷带未在出血，其中1例合并胆瘘，引流1.5月闭合。 
　　1．2．2 非手术治疗3例，1例患者腹部查体仅右上腹轻压痛，血流动力学稳定，行止血、补液及B超动态检查等处理，住院10天出院，出院时生命体征平稳。 
　　1．2．3 结果 1例因损伤严重，术前准备中死亡。 
　　 
　　2 讨论 
　　 
　　2．1 诊断方法 遇此类患者，简要询问病史及体格检查，初步诊断为肝破裂后行腹腔穿刺，采用右侧卧位2～3 min后于右下腹行多点、多方位、多次穿刺，往往可出现阳性结果。本组30例中26例穿刺阳性。由于B超、CT在此类患者中诊断性高，若条件允许可检查，但对血流动力学不稳定、损伤严重的患者切勿因检查而耽误抢救时间。我们认为，在外伤性肝破裂患者中，诊断性腹腔穿刺诊断率高、简单快速，实用且不增加患者负担，但需有经验医师无菌操作，避免不必要并发症发生。 
　　2．2 术前复苏 术前复苏是提高肝外伤生存率的关键。对于出血量大，损伤严重伴有休克的患者，可在上肢、颈部建立多根通道，先输注晶体后胶体液、血液，必要时可在桡动脉加压输血，为手术赢得时间。术前休克与否与术后并发症、死亡率有很大关系。因此我们强调术前复苏、诊疗同步，边诊断边治疗及建立输液通道。
　　2．3 手术方法选择 手术时剖腹切口要大，暴露充分。 
　　2．3．1 单纯缝合或明胶海绵、带蒂大网膜填塞加缝合，此法适用于1～3 cm深的肝脏损伤，即AASTⅠ-Ⅱ级。要点是兜底缝合，不留死腔，无张力，以免术后再出血、感染。注意的是肝实质的损伤往往超过肝表面损伤的范围，要剪开肝被膜探查，但尽量不向纵深扩创，以免加重肝脏损伤。本组1例因刀刺伤致肝脏右叶膈面一1 cm长裂口，出血已止，单纯缝合一针，术后B超示肝内血肿，虽康复出院，但不失为一教训。 
　　2．3．2 清创性肝切除术，原则是破到那里，处理到那里，失活的去除，存活的缝合[1]。此法适用于AASTⅢ～Ⅳ级肝外伤。本组大多数患者均采用此法，取得满意效果，无并发症发生。 
　　2．3．3 纱布填塞术的应用。此法止血不可靠，术后易出现感染及再出血。我们认为此法操作简单，若运用得当，对于难以控制的复杂肝破裂仍为一应急救命措施，特别是基层。本组2例采用此法，均获得成功，但1例术后胆瘘发生，引流1.5月闭合。我们掌握的指征是：①基层医院，受技术、条件、经验限制，无法处理的严重肝破裂;②大量输血造成凝血机制障碍;③出血难以控制的严重肝破裂。纱布于术后3 d分次拔除。 
　　2．3．4 合并近肝大血管损伤的处理。此类损伤少见，死亡率达70%以上，属AASTⅤ-Ⅵ级[2]。用Pringle法阻断第一肝门，若仍有大量血液涌出，提示存在肝后腔静脉损伤。本组1例患者合并腔静脉破裂，探查术中死亡。此类患者数年来仅有1例，无成功经验，但，Pachter曾经经肝暴露肝后腔静脉抢救5例成功[3]。 
　　总之，肝破裂无固定手术模式，因具体情况而定，可用一种或几种达到止血目的。本组有1例行纱布填塞同时肝动脉结扎成功。 
　　 
　　3 非手术患者选择 
　　 
　　自1972年以后，国内、外陆续有非手术治疗成功的报道[4]。本组3例因无腹膜炎、生命体征平稳，非手术治疗成功，手术病例中有5例已经停止出血，可见部分外伤性肝破裂非手术治疗是可行的。必须掌握的指征是：血流动力学稳定、无弥漫性腹膜炎及其他重要脏器合并伤，具有严密观察和立即中转手术的条件及高质量的B超、CT动态监测[5]。 
　　 
　　参考文献 
　　［1］ 夏穗生.肝脏疾病引起急性大出血手术治疗中应注意的若干问题．腹部外科，1998，11（4）：145． 
　　［2］ 耿小平，肝外伤的外科处理．腹部外科，1998，11（4）：187． 
　　［3］ Fekiciano DV,Pachther HL,Hepatic trauma revixied.Curr Probl Surg,1989,26(7):459-461． 
　　［4］ 秦仁义，邹声泉，吴在德，等.肝外伤169例治疗体会．实用外科杂志，1997，17：102. 
　　［5］ Meyer AA,Crass Rc,Lin CC,et al.Selective nonoperative management of blunt liver injury using computed tomography.Arch Surg,1985,120:550.?