狼疮肾炎的中医药治疗进展

                       作者：黄雪霞 肖敬 李振宗 邬文英，史伟

【摘要】  　　从病因病机、临床等方面对近年来中医药治疗狼疮肾炎的进展进行了综述，着重在临床治疗上，从分期治疗、分型治疗、中成药的应用、固定方治疗四方面进行了综述，并提出存在的问题及努力的方向。

【关键词】  狼疮肾炎 中医药治疗

　　狼疮肾炎(Lupus nephritis，LN)是系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus，SLE)累及肾脏引起的一种免疫复合物性肾炎。在SLE患者中，70%有明显的肾损害，肾组织检查光学显微镜下显示90%的患者有肾损害。结合免疫荧光和显微镜检，则100%累及肾脏，在我国肾活检病例中占继发性肾脏病之首位［1］。而约20%的患者可在5年内为终末期肾病。随着医学技术的发展和对LN发病机制的深入认识，激素、环磷酰胺、环孢素、霉酚酸酯、来氟米特、硫唑嘌呤等药物的应用及血浆置换、干细胞移植等疗法的开展，LN的治疗取得了长足性进展，但仍存在疗效不一、价格昂贵、毒副作用大、临床难以普及、停药后复发率高等弊端和不足。近年来，中医药及中西医结合在防治LN方面取得较好的疗效。笔者就中医药治疗LN的临床研究进展综述如下。

　　1  病因病机

　　中医学虽无LN的病名，但根据其临床表现，可归属于“阴阳毒”“红蝴蝶疮”“日晒疮”“水肿”“虚劳”等范畴。中医学认为，LN的发生是由人体先天禀赋不足，阴阳气血失调，加之毒邪侵入，导致毒邪内蕴于肾，血脉凝滞而致。故本病以肝肾亏虚为本，热毒瘀结为标，本虚标实的症状贯穿疾病的始终。叶任高等［2］认为，LN的发病基础是肾虚，热毒内侵是发病的诱因，热毒内蕴、瘀血停滞是贯穿疾病始终的特征性病机，是导致疾病发生的主要因素。孟如认为，LN的病因多与感受邪毒有关，热毒为患是关键，热毒伤阴可致阴虚火旺。在内则素体阴虚，易感邪热。虚热与实火，两热相加，同气相求，肆虐不已，戕害脏腑，损伤气血［3］。钱桐荪认为，LN以阴虚为本，由阴虚而致内热，热阻脉络。因此，在治疗中均加用清热解毒、活血化瘀药［4］。陈以平［5］认为，LN的形成有内外两方面因素，内因多为禀赋不足，或饮食起居失调，或七情过用，劳倦过度以及经孕产乳耗伤阴血等，导致五脏阴精受损；外因为热毒侵袭，如烈日曝晒或服食毒热之品(如药物)等。其中以肾为本病的病变中心，而以肾阴亏虚，热毒炽盛为病机关键。  

　　2  临床治疗

　　2.1  分期治疗

　　将LN分急性活动期和缓解期加以治疗，急性活动期宜清热解毒、凉血活血或清热解毒，兼顾养阴；缓解期以虚为本，肝肾阴虚、气阴两虚多见，重在培补元阳元阴或益气养阴,扶正祛邪。史伟等［6］认为泼尼松首始治疗阶段分为三型：阴虚火旺型、热毒壅盛型、瘀血内停型，分别采用养阴清火、清热解毒、活血化瘀为治疗原则;泼尼松减量治疗阶段为肺肾阳气亏虚和气虚血淤两型，分别以补益肺肾之阳气为主，佐以活血化瘀；激素维持量阶段辨证为肾阳不足、阴精亏虚，治宜温肾助阳、滋阴填精。在治疗过程中，始终加入活血化淤之品。经过1～2年治疗，36例患者中狼疮停止活动28例。结果表明中医药具有减轻西药副作用，改善自觉症状，增加疗效，调整机体免疫功能，降低复发率的优点。陈秋月［7］将54例LN患者随机分为2组:治疗组28例，采用中西医结合疗法；对照组26例单用激素加环磷酰胺治疗。临床表现有SLE病情活动症状、属急性期者，辨证多为热毒炽盛，治以清热解毒，凉血养阴，方用犀角地黄汤加减。病情缓解，激素减量阶段，患者多表现为肝肾阴虚，治以滋阴活血为主，方用六味地黄丸合二至丸加减。表现为脾肾阳虚者，多见于LN慢性期、病程较长的患者，而且对激素不敏感，治以温补脾肾为主，结果治疗组的完全缓解率、总有效率、平均缓解时间、复发率、毒副作用发生率与对照组比较，差异有非常显著性意义(P<0.01)。伍强等［8］认为，本病为本虚标实之证，其本虚为肝肾阴虚，在不同阶段可夹水湿、热毒、淤血等标实之象。热毒内蕴、淤血阻滞是本病的特征，并贯穿疾病的始终，故在治疗中以清热解毒利湿、活血化瘀为治疗基础，辨证用药，随证加减。LN急性期以热毒炽盛为主，应着重凉血化淤、清热解毒，方用牛角地黄汤或清瘟败毒饮加减；处于相对缓解期时表现为肝肾阴虚，所以在滋养肾阴基础上，配合清热解毒、活血化瘀法，方用六味地黄汤加减。大量激素所导致的阴虚火旺，可加滋养肾阴中药；而在激素撤减时，可增加温肾补气中药，以防止反跳和激素撤减综合征。朱辟疆［9］认为LN活动期及应用大剂量激素期间，中医证型主要为热毒炽盛，阴虚内热两型，前者常用清瘟败毒散合犀角地黄汤化裁，后者用知柏地黄汤合五味消毒饮加减；缓解期及激素减量期，临床证候以肝肾阴虚及气阴两虚两型多见，前者常用六味地黄丸合二至丸化裁，后者用参芪地黄汤或六味地黄汤合补中益气汤加减；稳定期及激素少量维持期，中医证型为脾肾气虚及气阴两虚两型，常用金匮肾气丸合四君子汤化裁并适当加上仙灵脾、肉苁蓉等补肾药以兴奋肾上腺皮质功能。

　　2.2  分型治疗

　　左振素［10］将LN分为热毒炽盛、气营热盛，阴虚内热，阴虚火旺，气虚肾气不固四型，分别治以清热泻火，凉血活血；清热养阴，养血活血化痰；养阴泻火和胃；补肾益气固涩；并将化痰活血法贯穿治疗的始终。卢叶明等［11］辨证分为：热毒炽盛型治以清热解毒、凉血养阴，方选犀角地黄汤加减；脾肾阳虚型治以温补脾肾、通阳利水，方选真武汤加减；阴虚内热型治以养阴清热、凉血解毒，方选二至丸和大补阴丸加减；肝肾阴虚型治以滋养肝肾、养阴清热，方选杞菊地黄汤合二至丸加减；每方必加用活血化淤药物，以增加清热解毒功效。结果：中西医组总有效率为89.7%，复发率为7.7%，西医组分别为72.2%，34.7%。两组比较均有统计学差异(P<0.01)；中西医组的病死率和副作用发生率明显低于西医组(P<0.05)。李世宏等［12］将LN分为热毒炽盛型，脾肾阳虚型，阴虚火旺型，气阴两虚型四型；分别治以清热解毒，佐以养阴；健脾补肾；养阴清热；益气养阴。并将活血化瘀法贯穿治疗的始终。治疗组有效率91.67%，对照组61.70%，两组比较有显著差异(P<0.05)。  

　　2.3  中成药的应用

　　杨玉贵等［13］在常规治疗32例LN的基础上，对其中20例LN患者加用灯盏细辛注射液，对照组则不用灯盏细辛注射液。两组疗程均为1个月。两组临床活动症状积分及slL-2R明显降低，C3、C4增高。治疗组治疗后，C3、NK细胞及CD4明显上升，尿蛋白明显下降(P<0.05)。治疗组总有效率82%，对照组总有效率74%。高延霞等［14］将62例LN患者随机分两组，均给予激素加环磷酰胺加低分子肝素常规治疗。其中实验组32例给予杏丁注射液20 ml静点，1个疗程治疗后，患者临床症状、体征明显改善。血脂、尿蛋白及肾功（BUN、Cr）、纤维蛋白原（Fib）、凝血酶原片段1+2（F1+2）、D-二聚体降低，使凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、抗凝血酶Ⅲ抗原（AT-Ⅲ）升高，与对照组相比，差别有统计学意义(P<0.05)。关惠仪等［15］将38例LN患者分为治疗组20例和对照组18例。对照组采用激素标准疗程、环磷酰胺冲击治疗；治疗组在对照组治疗的基础上加用黄芪和丹参注射液静脉滴注。结果显示治疗组治疗效果优于对照组(P<0.05)；治疗组复发率及不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。石韫珍等［16］将24例LN患者随机分为对照组与治疗组，每组各12例。对照组采用激素标准疗程治疗；治疗组在对照组治疗的基础上加用磷酸川芎嗪注射液静滴,疗程与治疗组一致。分别比较两组之间及治疗前后血浆TXB2 及IL-6、TNF-α水平。结果显示治疗组治疗后血TXB2及IL-6水平较治疗前明显下降(P<0.05)，其下降程度亦明显高于对照组；TNF-α水平两组均无明显变化。周丽华等［17］将48例LN患者分为治疗组35例，对照组13例。治疗组加服中药百令胶囊治疗，对照组单纯西药治疗；观察两组治疗后NK细胞活性，T淋巴细胞亚群的变化。结果显示两组治疗前NK细胞活性均下降，淋巴细胞亚群明显上升或下降。两组治疗后NK细胞活性升高，淋巴细胞亚群均有改善，两组比较有显著性差异(P<0.05)。

　　2.4  固定方

　　叶任高等［18］以自拟狼疮肾衰方加减治疗热毒炽盛型、阴虚内热型、肝肾阴虚型LN，并主张在急性期用大剂量激素时加滋阴降火中药，在缓解期则加益气温阳中药，因使用环磷酰胺致白细胞下降者加养血益气中药，共治疗尿毒症28例，总有效率为92.9%。陈湘君等［19］以补肾固精方(生地黄、生黄芪、桑螵蛸、白花蛇舌草、丹参、莪术、金樱子等)治疗LN 37例，并以糖皮质激素为对照，结果治疗组总有效率为89.2%，明显高于对照组77.3%的总有效率(P<0.05)。治疗组在降低24 h尿蛋白定量、血沉、抗ds-DNA抗体，提高补体水平，减少激素用量方面均优于对照组(P<0.05)。王岸俊［20］报道，将87例经肾活检确诊为Ⅳ型LN患者随机分为两组。双冲击治疗组(对照组)42例，采用甲基泼尼松龙和环磷酰胺为主双冲击治疗；双冲击加中药治疗组(治疗组)45例，双冲击治疗的同时给予自拟中药方（白术、知母、生甘草、当归、生地、玄参、麦冬、忍冬藤、益母草、虎杖、紫丹参、白花蛇舌草、龙石芮）。比较两组副作用，结果对照组和治疗组副作用发生率分别为40.3% ，14.3%，两组比较有统计学差异(P<0.05)。钟池晃［21］将53例LN患者随机分为中西结合治疗组(治疗组)27例，西医治疗组(对照组)26例。对照组用激素标准疗程、环磷酰胺冲击治疗；治疗组在西医治疗基础上，叶任高教授狼疮方，自拟经验方(白花蛇舌草、半枝莲、紫草、野菊花、乌梢蛇、全蝎、柴胡、黄芩、黄芪、熟地、山萸肉、丹参、益母草)为基础，辨证加减。结果治疗组有效率92.6% ，对照组69.2%(P<0.05)，对照组副作用及复发率均明显高于治疗组。

　　3  问题与展望

　　综合报道可以看出，近年来LN的中医药研究取得了较大进展，病因病机、辨证用药在多样化的基础上日渐趋向一致，中西药合用、辨证与辨病相结合治疗LN已有了初步性，尤其在减少西药毒副作用、降低复发率、提高疗效等方面作用肯定，而中西医结合已被普遍接受。但同时也存在以下一些问题：如多数文献报道仅局限于主观经验和临床资料汇总，随意度较大，效行性较差；用于治疗LN的中药很多，但仍未能用医学理论予以充分阐述；临床观察重复报道多，观察指标反映性差且重复，等等。笔者认为，在今后的研究工作中，应重视下述三方面的工作：①开展多中心、大样本、随机化LN中医药研究，逐渐形成统一的病因病机认识和辨治规律，从而更好地指导临床。进一步验证和探索中西医结合治疗“LN”的近中期和远期疗效，及不同中药方案的疗效差异。②进行LN辨证治疗和实验室指标、肾脏病理相关性方面研究，使辨证治疗客观化、更具针对性。以整体观念为辨证指导思想的中医证候学与微观的病理改变在一定程度上可以相互参考，应用辨证分型结合病理类型，来统一诊断与治疗标准，指导LN的中西医结合治疗。③加强对治疗LN行之有效的单味药或中药复方筛选，并进行药理、药动学等分析，进一步深化中西药合用配伍规律的研究力求从细胞分子水平阐明中医药治疗LN的作用机制。随着上述研究的开展和深入，中医药将在LN治疗方面显示优势和前景。

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