脾胃病治疗首先重在调肝达和探析
【摘要】 脾胃与肝生理病理密切相关，脾胃病上常常肝脾胃同治，首先重在调达肝木，调和脾胃。强调调畅气机，注重肝木条达；调治寒热，寒热温凉不可偏性；调和气血，攻伐滋补不可太过；调肝运脾，化痰除湿之根本。
【关键词】 脾胃病； 调肝达和； 调治寒热； 调和气血； 脾胃调和
脾胃与肝在生理活动和病理变化中，关系十分密切。脾主运化，胃主受纳，腐熟水谷，脾主升清，胃主通降，肝主疏泄，寓相火，生理上相互依存、相互协同并相互制约，在完成饮食物的受纳、腐熟、运化，乃至维持机体的生命活动过程中起重要作用。病理情况下，脾胃与肝之间的病变又可相互影响。在脾胃病治疗上常常首先通过调达肝木，使脾胃调和而愈。
1 调畅气机，注重肝木条达
肝主疏泄，调畅气机，能促进气的升降出入运动。肝主升发，“从特性而言，是以喜条达为基础的；从功能而言，则以主疏泄的形式表现出来”［1］。脾与胃互为表里，以膜相连，同居中州，通达上下，为气机升降之枢纽，气机的畅达是重要条件。脾升则健。胃降则和，脾升胃降对维持脏腑气机升降出入的正常，若肝之升发疏泄失常，主要表现为两种情况：一是肝的疏泄功能太过，肝气过于升发的病理状态。若疏泄太过者，为肝气逆，肝气横逆犯胃，胃气不降反而上逆，则临床易出现烦躁易怒，两胁撑胀窜痛，胃脘胀痛，呃逆暖气或恶心呕吐，苔薄或微黄，脉弦等症，所谓“人之五脏，惟肝易动而难静，……肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚至作泻。又或上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀。”［2］治宜疏肝理气和胃，方用柴胡疏肝散（《景岳全书》）。一为肝的疏泄功能不足，是指肝主升发由于某些原因而受到障碍，以致气失于疏通畅达，形成气机不畅而郁结的病理变化。肝气疏泄不及者，为肝气郁，木不疏土，则气机壅塞，胃失通降之性，临床上则易出现胸胁胀闷，善太息，情志抑郁，胃脘满闷不舒，纳差食少，苔薄白，脉弦等症，治宜疏肝解郁，健脾和胃，方用逍遥散（《和剂局方》），均注重调畅气机，使肝木条达，脾胃调和。然疏肝理气之品，辛散耗气，不可过用、久用、重用，尤其是阴虚之人，更伤肝胃之阴。方中白芍、当归之品养肝阴防燥火作用，可辨证加用养阴之品。
2 调治寒热，寒热温凉不可偏性
肝寓相火，脾胃得以温煦。肝木少阳春生之气，可生发温煦全身脏腑组织，形依其充，神赖其养，是脏腑生发之源。少阳春生之气之于人体，具体表现为相火［3］。肝木少阳春生之气，具有生发温煦的作用，可鼓舞脾胃，为脾主运化升清，胃受纳腐熟、主通降功能提供温运的热量和动力，故有助于胃阳更好地发挥其温煦和推动作用。正如张锡纯在《医学衷中参西录》中所指出的：“盖肝之系下连气海，兼有相火寄生其中……为其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之饮食更赖之熟腐”［4］。若因肝之相火不足，失于温煦，肝寒犯胃，所谓“气不足便是寒”，可出现胁痛、胃痛绵绵，喜温喜按，胆怯善恐，胃脘作凉，泛吐清水，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力等症。治宜暖肝温胃，方用吴茱萸（《伤寒论》），对大辛大热之品，化燥伤阴，理当慎用。若肝之相火妄动或不归其位，变生贼火，所谓“气有余便是火”，则又易横乘犯胃，“盖肝性急善怒，其气上行则顺，下行则郁，郁则火动而诸病生矣。故发于上，则头眩、耳鸣或为目赤。发于中，则胸满、胁痛而或作吞酸。”［5］出现胁肋胀痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦，脘痞暖气，舌红苔黄，脉弦数等肝火犯胃证。治当清肝和胃，方用左金丸（《丹溪心法》），然苦寒败胃，化燥伤阴，不可太过，以黄连苦寒治热，直折肝火，火归其位自无犯胃之虞，尤妙在少佐吴茱萸之辛热，以防矫枉过正，方药虽简但深蕴医理。脾胃病常有寒热错杂，肝脾不和，升降失调所致之痞证以及胃脘痛、呃逆、呕吐、反胃、腹泻、失眠等证候，常用半夏泻心汤（《伤寒论》）加减［6］。
3 调和气血，攻伐滋补不可太过
脾胃为后天之本， 为气血生化之源， 血的生成， 不但要有水谷精微作为物质基础， 还必须依赖脾的运化才能变成津血。脾不但是生化之源， 同时有统摄血液的功能。脾升则健，胃降则和，脾升胃降对维持脏腑气机升降出入的正常，气机的畅达，气血的冲和有重要作用。胃纳水谷，靠脾的运化、转输、升清将精微物质化生为气血，转输于心脉，从而滋养四肢百骸、肌肉毛皮。肝为藏血之脏，其性喜疏泄条达，脾胃功能的正常要靠肝的疏泄升发，故只有肝脾调和，才能升降有常，气血冲和，水谷精微的运化，转输正常，其吸收、输布者才为至清。《血证论》说：“肝主藏血……其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”朱丹溪所云：“肝之气血冲和，万病不生，一有怫郁，百病生焉，故人生诸多生于郁。”故肝病则不能藏血和疏泄，致使气血失和，血脉不畅，气滞血瘀。临床可见胸胁脘腹刺痛，痛有定处，拒按，或痛如刀割，食后痛甚，每因情志刺激而加重，大便色黑，经常隐血，甚或吐血，午后或夜晚发热，或有肿块或见肌肤甲错，面色萎黄或黯黑，舌黯红，有瘀点，舌苔白或薄黄，脉弦细涩。治宜行气活血。方用血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。热甚加山栀、地骨皮清热凉血；疼痛较著者加延胡索、五灵脂以活血止痛。肝气平和，肝血充足，则血脉流畅，血海安宁，周身之血亦随之而安。若肝郁血亏，证见头晕、目眩、胁痛，肢体麻木，筋脉拘急或惊惕肉，妇女月经不调、痛经，甚则闭经，面色不华，舌质淡，脉弦细或细涩。治宜补血调血，方用四物汤（《太平惠民和剂局方》）加味，常配补脾理气药。攻伐勿太过，逐瘀过猛，易于伤血，久用逐瘀亦易伤正，必要时可配以补血益气之品，使消瘀而不伤正［7］，然补而勿滞，补气勿忘行气，滋阴切防滞腻，补药不宜重剂［8］。
4 调肝运脾，化痰除湿之根本
肝主升发与人体气机的升降调节关系密切，肺的肃降，脾升胃降的协调等，均以肝气升发功能正常为保证。肺居上焦而主气，脾气升清入肺，肺借肝之疏调而得以正常宣降。肝郁脾虚，脾运化水液功能减退，水液不能布散而停滞于体内，就可产生痰、湿、饮等病理产物。脾病生痰则必然影响肺而出现咳嗽，痰白，胸脘闷满，食欲不振，神疲乏力，舌苔白腻，脉濡滑。《内经》有“肝咳”之说，肝病气机郁滞则影响肺气宣降而出现喘息、胸满，即“惊状气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘”（《医学入门》）。治宜调肝理肺，方用小柴胡汤、四逆散（《伤寒论》）［9］，健脾化痰则多用香砂六君子汤（《古今名医方论》）加减。脾主运化，喜燥而恶湿，若脾不健运，水湿内停，清阳不布，气滞湿困，致使肝胆疏泄不利，为土壅木郁，临床多见胃脘痛而绵绵不断，痞闷泛酸，口淡厌食，神倦肢困，舌质淡，边有齿痕，苔白腻，脉缓。治以燥湿健脾、疏肝理脾。方用柴平汤（《景岳全书》）加减。若忧郁思虑，脾气不运，土虚木乘，升降失职；或素体脾虚，逢怒进食，更伤脾土者为土虚木贼，肝脾不调证。症见脘痛不甚，少腹痛，泄泻，食少作饱，痞满而闷，或腹中雷鸣，肢倦乏力，苔白或偏腻，脉弦滑。治宜健脾除湿，柔肝止痛，常用参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）与痛泻要方（《丹溪心法》）或四逆散（《伤寒论》）加减。上对湿阻气滞者应以化湿理气，醒脾和胃，而痰由湿生，而湿主要源之于脾，治痰中每配伍健脾除湿药，调肝运脾，运化水液，痰湿自除，用药不可过用温燥耗伤阴津，也不可壅补。
总之，脾、胃、肝同居中焦，三气为气机升降出入的枢纽，主调气机升降，助气血生化，使气血冲和，统五脏而衡阴阳［10］，而肝主疏泄喜条达是重要的前提条件和基本保障。因此脾胃病治疗首先重在调肝达和，脾胃调和。调肝治脾胃之法，主要有调畅气机，调和气血，调治寒热，化痰除湿，强调肝之疏泄条达，脾之健运升清，胃之受纳和降特性，以和缓为准绳，时时顾护胃气，忌投大热、大寒、苦燥、滋腻之品，巧用平淡之法、轻灵之品拨动气机，中焦脾胃气畅，则脾胃功能调和而愈。
【】
［1］ 寇华胜．中医升降学［M］．南昌：江西技术出版社，1990：51.
［2］ 清·李冠仙．知医必辨［M］.南京：江苏科学技术出版社，1984：33.
［3］ 吴正治，郭振球.试论肝主一身之里［J］.国医，1999，14（1）：10.
［4］ 张锡纯．医学衷中参西录，第2版［M］.石家庄：河北科学技术出版社，1977：657.
［5］ 清·吴谦．医宗金鉴·卷二十九［M］.北京：中医药出版社，1998：359.
［6］ 周英信．运用《伤寒论》寒热并用法治疗慢性胃肠疾病探析［J］．河南中医，2008，28（2）：9.
［7］ 许济群.方剂学［M］.上海：上海科学技术出版社，2006：146.
［8］ 李文龙．脾胃用药初探［J］．安徽中医临床杂志，2003，15（1）：47.
［9］ 王永炎，晁恩祥．中医临床丛书今日中医内科（中卷）［M］．北京：人民卫生出版社，2000：101.
［10］ 胡光强.肝脾共主枢纽论［J］.泸州医学院学报，1999，22（3）：212.
