抑郁症的病因探索及治疗概述

【摘要】  　　抑郁症是一种影响范围较广的常见的心理疾病,且随着社会而逐渐增加，其发生有着多种原因,可以通过药物、心理疗法和物理疗法等对抑郁症进行。

【关键词】  抑郁症 病因 治疗

　　抑郁症是以忧郁和厌世为突出症状的常见心理疾病，曾被比喻为“心理疾病中的感冒”。据世界卫生组织统计，到2020年抑郁症将成为全球第二大疾病负担源，21世纪人类心理的第一号杀手。

　　1  病因

　　抑郁症是一类受遗传因素影响,有一定生物学基础的疾病,其发生还受社会、心理、文化等多因素共同作用,由此形成生物-心理-社会的统一模式。

　　1.1  遗传大样本的人群遗传流行病学调查表明,抑郁症患者家属患同类疾病的可能性是普通人的15倍,且血缘关系越近,患病的机率越高［1］，其遗传方式,有学者提出单基因常染色体显性遗传,也有学者提出可能存在基因的不同组合，且多个基因间存在着交互影响。

　　1.2  生物化学因素

　　1.2.1  单胺类神经递质代谢异常5-羟色胺(5-HT) 抑郁症的发病机制涉及突触间隙5-HT水平及5-HT受体亚型功能的失调。5-HT功能活动降低,则患者心情抑郁、食欲减退、运动活动减少。

　　去甲肾上腺素(NE) 情绪抑郁与脑内NE的绝对或相对缺乏有关。随着年龄增长,蓝斑核的神经细胞数减少, NE含量下降,因而老年抑郁的发病率相对增高。

　　多巴胺(DA)  1975年Randrup首先提出, DA可能参与抑郁症的发病。后来Maj等证明,几乎所有长期抗抑郁治疗的患者都会增加DA诱导的奖赏反应。

　　1.2.2  乙酰胆碱失调有研究发现增加胆碱能活力,可加重情感障碍者的抑郁相。正常情况下，胆碱能-肾上腺素能两者之间相互抑制,保持正常的神经功能状态,一旦平衡失调,乙酰胆碱能增强则引起抑郁,肾上腺素能增强则引起躁狂。

　　1.3  受体功能改变在单胺假说的基础上,研究者提出抑郁症是脑中NE/5-HT受体敏感性增高的缘故。与抑郁症密切相关的5-HT受体有7个:即5-HT1～7,肾上腺素受体有α1，α2，β1，β24种亚型，DA受体中的D1受体参与抑郁症的病理机制。

　　1.4  神经内分泌紊乱

　　1.4.1  下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)功能改变  研究表明抑郁症患者的血浆及尿皮质醇增加，HPA 轴功能的亢进可随抑郁症的缓解而正常化;且随着年龄的增长,HPA轴功能紊乱倾向愈显著［2］。

　　1.4.2  下丘脑-垂体-性腺轴(HPG轴)功能改变　抑郁症患者下丘脑-垂体-性腺轴的功能紊乱,从而导致性激素的分泌异常［3］。有学者认为抑郁症患者血清雌激素水平下降［4］，女性处于更年期时,其抑郁症的发病率较高,且更年期持续时间越长,抑郁症的发病率越高［5］。

　　1.4.3  下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT轴)功能改变临床观察发现甲状腺功能低下的患者往往情绪低落，运动量减少，易发生抑郁。而抑郁症患者的 HPT 轴改变主要是血浆T4浓度稍增高，TSH降低。

　　1.4.4  血清胆固醇研究发现,低血清胆固醇水平与抑郁情绪、自杀的严重程度呈明显负相关,对此,有学者提出低血清胆固醇水平可作为抑郁自杀行为的生物学标志［6，7］。

　　1.4.5  脑结构和功能的改变及神经元损伤和再生障碍目前认为脑内环路异常与心境异常有密切的关系,抑郁症脑功能改变主要集中在前额叶皮质、前扣带回、海马、杏仁核、丘脑和基底节, 其中以前额叶皮质最为关键, 它与其他脑区及脑内环路有着非常广泛的联系［8］。海马内含有大量的糖皮质激素受体，皮质醇的增高可通过损伤海马、篮斑等处使抑郁患者产生认知功能障碍，情绪低下等症状，并且海马的破坏与 HPA轴功能亢进互为因果，长期恶性循环可致神经-内分泌持久性代偿失调和功能耗竭使抑郁症成为难治性顽疾。

　　1.5  心理因素大量研究表明,心理因素与抑郁的关系较为密切,在负性生活事件的冲击下,个体的心理素质不同,激起的情绪反应和应对方式也不同，且抑郁发病时间与应激事件的严重程度有关。有实验表明，长期强烈身心应激使机体HPA轴持续亢进，HPA轴应激反应的高位调节中枢是脑海马［9］，而海马参与了情绪、记忆、行为、免疫等的调节，它的损伤在各种应激所致疾患中起到关键作用。

　　1.6  其他随着对抑郁症病因研究的深入，有研究者发现抑郁症患者体内存在着各种各样的免疫异常，如 NK细胞活性减少,抑制免疫功能的CK增加等等；另有研究发现抑郁症患者Hcy水平升高, Hcy提示体内甲基化物含量下降, 还可影响肌酸和磷酸肌酸的含量,引起脑的能量代谢紊乱；最近,洛克菲勒大学及瑞典Karolinska研究院的工作人员发现一个新蛋白,即p11,可增加细胞表面的5-HT 1B受体的数目及功能，而1B受体在重症抑郁中具有举足轻重的作用；Maes等研究表明血清锌与迟滞分呈显著的负相关,提示血清锌与抑郁症的精神病理密切相关，但血清锌与抑郁症的关系尚不明确。

　　2  治疗

　　由于本病是多种因素综合作用的结果,缠绵难愈,需长期服药, 因此采用综合治疗方法可以提高病人治疗的依从性，从而提高疗效，收到事半功倍的效果。

　　2.1  药物治疗根据抑郁症发病机制的假说，抗抑郁药主要作用于5-HT和NE等神经递质，从单胺氧化酶抑制剂(MAOI),三环类抗抑郁药((TCA)、四环类抗抑郁药、到选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI：氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明等)及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NRI), 5一HT/NE再摄取抑制剂(SNRI：怡诺思), NE和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA：米氮平)等，已取得了重大进展。

　　针对抗抑郁剂反应不良者，可应用抗抑郁增效治疗以增强抗抑郁剂的疗效和/或加速起效，抗抑郁增效剂有锂盐、甲状腺素、吲哚洛尔、丁螺环酮或奥氮平等。

　　抑郁症病程较长，需长期服药，1991年Kupfer提出了全程治疗概念，治疗分为3期:急性期，约6～12周，决定患者合适剂量，以达到缓解;巩固期，约4～9个月，采用有效的治疗剂量巩固疗效，以预防反复；维持期，约6个月～2年，患者已进入痊愈阶段，剂量适当减少，预防复发。全程治疗完成后须逐渐减量至停药，以防出现“停药反应”。

　　2.2  心理治疗心理治疗主要有认知治疗、行为治疗、人际关系治疗，还有家庭治疗、支持性心理治疗以及一些疗法的整合等。认知治疗通过帮助病人建立合理的思维方式和信念,使病人在症状和行为方面得到改善。Hensley等［10］研究表明认知治疗的长期疗效明显超过TCA。行为疗法主要通过自控疗法、社交技巧和自信心训练、模仿学习疗法使病人学会如何改变和矫正不恰当的行为。支持疗法是被广泛采用的一类心理治疗方法，通过倾听倾诉、解释指导、鼓励保证、强调自助等基本程序解决病人的心理问题,改善其处境、态度和行为方式。

　　2.3  神经可塑性及神经元再生神经可塑性与抑郁的发生密切相关,是最有价值且最有希望开发出新型抗抑郁药的靶标［11～13］,抑郁症的有效治疗,需兼顾神经化学和神经营养两个方面,代表药物有：N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂、α-氨基羟甲基恶唑丙酸受体调节剂、磷酸二酯酶4抑制剂。

　　长期抗抑郁治疗可增加海马神经元再生,通过上调海马神经元再生可能逆转或阻止应激对大脑尤其是海马结构及功能的损伤。已经证实:外界环境、神经递质、细胞内信号转导通路、神经营养因子等因素均可以影响海马神经元再生。

　　2.4  免设调节免疫系统中的细胞因子与抑郁发生关系较大,是抑郁症治疗的有效靶标。有效的抗抑郁药物应同时发挥免疫调节作用［14］,才能使抑郁症得到更好的治疗。

　　2.5  中医药治疗临床应用证实西药虽疗效较好,但副作用也同时存在，而中药制剂作用温和、副作用小。针对抑郁症而言,开展中医药治疗、中西医结合治疗有广阔的前景。中医对本病的认识颇早，历代医家均有论述。《黄帝内经》强调发病机制为情志内郁。明清时期，确立了郁证的病名。元·王道安在《医经溯回集·五郁论》中说：“必病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义。”《丹溪心法·六郁》中提出“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”然中医学并无抑郁症的病名,类似描述多见于郁证、脏躁、百合病、梅核气等病证中;中医内科则一并将其纳入郁证的范畴。疏通气机为郁证总的治则，《素问·六元正纪大论篇》说：“木郁达之。”《证治汇补·郁证》说：“郁病虽多，皆因气不调，法当顺气为先。”《医方论·越鞠丸》中亦说“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有？”早期疏通气机对于防止病情的发展、发生他病，具有重要意义。中药治疗多以疏肝清肝（柴胡、枳壳、白芍、川楝子、青皮等）、健脾益肾（党参、茯苓、白术、甘草、生地、菟丝子等）、养心安神（枣仁、远志、茯神、当归等）为主。研究发现,石菖蒲、贯叶金丝桃、儿茶酚、银杏、柴胡、佛手、人参、大麻、葡萄柚等具有抗抑郁作用。临床上以这些中药的一种或几种为主制剂用于抑郁症的治疗,获得了良好的效果，如适当配合针灸、放松点穴、心理疏导等方法,则疗效更佳。虽然中医药治疗抑郁症取得了较大进展，但尚存在不少问题。对抑郁症应多从中医药理论角度探讨其发病的机制,运用“证”的动物模型,进行中药药理等方面的研究，开发出安全有效、质量可控、剂型先进的治疗抑郁症的中药新药,临床上则需尽快使诊断规范化,疗效标准统一化,以便于进行横向比较,以及有目的地对方药进行反复筛选和验证,为进一步的新药开发打下基础。

　　2.6  其他经颅磁刺激(TMS)及重复经颅磁刺激(rTMS)、电休克治疗、低能量NE-NE激光血管内照射、迷走神经刺激治疗、紫外线照射及充氧自血回输治疗、睡眠剥夺疗法（完全性、部分）、神经外科治疗、高压氧治疗、经络氧疗法、疗法、阅读疗法、健康、健身、脑起搏器、阶段性干预、宣泄渠道等。

　　对抑郁症的治疗方法多种多样,关键是要找到其发病的根本原因,从而对症治疗,才能获得良好效果。

【】
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