浅谈历代医家论治痰病
作者：宋家欣 侯丽辉 吴效科
【摘要】 中医认为痰可以停留在机体内外各个部位，有“五脏六腑俱有”“内外上下皆到”之说，生成各式各样的疑难奇异病症，因此又提出痰为诸病之源，有“百病多由痰作祟”“怪病多痰”之说，而历代医家对痰的学术观众说纷纭，在治痰上也各有心得。文章认为诸家之论，各有其发挥，通过对诸家痰病观作一总括分析，综合观之始全。
【关键词】 痰病 论治
从公元前5世纪，在《诗经·鄘风》中就有“陟彼阿丘、言采其虻”之言，“虻”就是医家常用的化痰药贝母，可见当时古人就认识到了“痰”的药物。湖南长沙马王堆三号汉墓出土的医学帛书《五十二病方》中就有至今治痰仍常用的药物如：半夏、服零（茯苓）、白付（白附子）、牡蛎、杏仁、皂荚等十多种，并用虻（贝母）和漏芦等配伍治疗痰淤之病症的记载。成书于秦汉之际的《神农本草经》中，已经有常山主“胸中痰结吐逆”，及巴豆破“留饮痰癖”的治法［1］。由于和文字的原因，《内经》中没有“痰”字，将痰归属为饮湿之类，其描述为“有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚”相当于后世所说得痰气互结而成肿瘤之说［2］。
在之后的朝代，有了痰病的详细论述，同时不同时代的医家，又分别提出各自的痰病观。
1 张仲景之痰病观:当以温药和之
痰饮一名,实始于《金匮要略》。仲景论痰饮基本上继承了《内经》的思想,从脾不“散精”、肺不能“通调水道”、膀胱(肾) 不能化气行水,故而“水精”不布、“五经”不行，停积而为痰饮主论,进一步阐述了其病因病机。如《痰饮咳嗽病》篇中说：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。仲景于痰饮形成之机理独发中焦之论，足见其在痰饮的形成中尤其重视脾胃的运化功能。又如《水气病》篇指出：“寸口脉弦而紧。弦则卫气不行，既恶寒，水不沾流，走于肠间。”“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。”总之，仲景认为，痰饮是肺脾肾气化失司，或三焦水道失于通调，影响水液的正常敷布与排泄，以致水饮停积而形成的。而且三脏之中脾胃运化失司首当其要。
在治疗上提出了“病痰饮者，当以温药和之”的大法。认为痰饮为阴邪，有形而易伤阳气，遇寒则凝，得阳始运始散，但用药当平和，补阳要防其过于燥化而致胃热上冲其面，故投药当用“温”而不用“热”。痰饮为患，不能速生，亦难以速去，病势缠绵，病程较长，治疗除非急证一般不急不徐，“和之”以取效。体现了中医辨证论治的原则性和灵活性。在具体运用中根据饮邪之盛衰、标本之缓急，急则治其标,随饮之所处因其势而利导之；缓则治其本，因脾肾之不同而采用不同的治法;标本俱急则同治，或温或和或和而用温，温则振奋阳气，通调水道，化气行水，而重在脾肾以治本，和则“去菀陈挫 ，开鬼门,洁净府”，随证用药，权宜之计以治标，冀其阳气得复，水饮得躅,阴阳调和，气体水行。《金匮要略》对于痰饮论述甚详，其理、法、方、药之完善，至今仍有效地指导着临床痰饮病的辨证治疗。
2 巢元方之痰病学说
隋代巢元方编撰的《诸病源候论》对中医痰病的学术有重要的奠基作用，其体现在4个方面：①以张仲景痰饮为基础，进一步将痰与饮分别加以论述，并首创痰病学说；②本书是中医学关于痰病最早的证候分类和病因病机专论；③揭示了痰病“其候非一”的特点，列举了各种因痰而病的临床表现；④指出了因病生痰、因痰致病是痰病错综复杂的主要病因病机特点。他对中医痰病学术的发展，做出了创造性的贡献。其所创立的痰病学说，为后世医家研究痰病病因病机，以及临床辨证论治，奠定了理论基础，是中医痰病学术发展史上的一部重要。虽然本书没有具体的治疗痰病的方法，但是对后世医家针对痰病的治疗有重要的指导意义［3］。
3 严用和等医家对痰的辨治
宋元时代，因病生痰和因痰致病的问题，已引起了医家们的普遍关注。不仅在临床治疗方面积累了经验，而且展开了多方面的理论探讨。
宋代严用和说：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，（若）调摄失宜气道闭塞，水饮停于胸膈，结而能痰，其为病也……”他特别提出治痰“顺气为先”的治疗大法，是十分可贵的，又言“温利之差，可以无害，汗下之错，为病不浅矣。”则这又与《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”相一致。
张子和不仅将痰分为：风痰、热痰、湿痰、沫痰（即食痰），而且创造性地提出了“痰迷心窍”之说，为运用中医痰病学说的理论治疗精神神经性疾病，作了有益的启示。
宋代杨仁斋所著的《直指方》论痰之处颇多，而且从形态上将痰和饮作了区别——“稠浊为痰，清稀为饮”这对后来区别和治疗痰、饮之证，无疑是很有裨益的［1］。
元代王珪，他在《诸病源候论》等古典医籍的影响下，对诸痰诸饮之证，体察甚细微，特别是于痰火诸症，研究尤为精辟，他创制的“礞石滚痰丸”，治疗热痰、老痰胶固而引起的各种病症，至今仍在有效地运用于临床。
4 朱丹溪之痰病观:百病多兼痰
他取百家之长，承前贤之说，首先立论“百病多有兼痰”，对痰的论述逐渐突破了《金匮要略》中所说的痰饮范围，开始蕴育着广义“痰”的概念,指出：“痰之为物，随气升降，无所不到。”认为“痰来去无定,聚散无常，五脏六腑莫不为患，或贮于肺，或贮于胃，或凝滞于心膈，或聚于肠间，或客于经络四肢等等”，根据此理论，丹溪临证诊病多从痰沦治。
在治疗上，朱丹溪独辟门径，倡“顺气为先,治脾为本”。丹溪提出治痰“顺气为先，分导次之”的创见,所谓“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。”在其所制祛痰诸方中，多配伍辛温行气之品。并且根据脾为生痰之源，“盖脾为后天之本，脾运不健，则津液不化，聚而成痰”，提出“实脾土，燥脾湿，是治其本也”，主张以二陈汤为准绳，灵活运用，而治一身之痰证。从而看出他这种非见痰而治痰，辨证治根源，以治气为先的治疗原则。更突出的是，朱丹溪对于“痰淤”关系较前人更为注重，首先提出了“自气成积，自积成痰，痰挟淤血，遂成窠囊”的论点,并提出“痰淤并存，痰淤同治”的理论，也就是治痰要活血，血活则痰化，因为气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血淤痰结，气虚则血涩少而痰凝，血淤气滞则络阻，津液不能行，血少脉道不通，迂缓流塞，津液不能布化畅通,从而淤积。所以说“善治痰者，必先治气,同时也要治血”，从而开创了痰淤致病之说。此外还提出湿热生痰之说，“痰火生异证“等［2］。
5 张景岳之痰病观：治痰不必治痰，而治生痰之源
张景岳治痰的一个突出特点，就是以五脏为核心，针对病证的寒热虚实而辨证立法、组方用药，将医理药理融汇贯通，体现了“见痰休治痰，而治生痰之源”的中医辨证观和治疗学特色。张氏基于“痰必因病而生，非病之因痰而致”的学术观，认为痰之为物，本非人身所固有，痰涎是标，脏腑功能失常是其本。故认为“善治者，治其生痰之源,则不消痰而痰自消”“故善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手”。因此强调治疗痰病不可简单地祛痰，而应重视调整脏腑的功能，使五脏安和，则痰涎不生。张氏认为五脏之中，脾、肾二脏又至关重要。“五脏之病，虽俱能生痰，然无不出乎脾肾，盖脾主湿，湿滞则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化，无不在脾；而痰之本，无不在肾”。“故治痰者，必当温脾强肾，以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去矣”。大旨仍归于温补。另外他还强调治痰宜辨虚实，当分缓急治之。总之景岳治疗痰证，重视治疗生痰之源，始终不忘先后天之本,然后针对具体证情而选用适当的治疗方法。
6 李时珍治痰法
李时珍在《濒湖脉诀》中说“痰生百病食生灾”，认为许多疾病都与痰有关。李时珍的治痰法可以归纳为8个方面：
6.1 燥湿化痰法他除了提出重在治脾外，还提出风药可以胜湿，淡药可以渗湿，泄小便可以引湿，利大便可以逐湿。湿而有热，苦寒之剂燥之；湿而有寒，辛热之剂燥之。不独桑白皮、赤小豆为燥剂也。”可见李氏所论“燥剂”较为全面，扩充了燥湿化痰的内容，对于临床颇有指导意义。
6.2 清热化痰法他说：“今人痰病，火病十居其七”。李氏痰热较轻者,用瓜蒌、枇杷叶、前胡、贝母等清化痰热的药物。
6.3 温化寒痰法本法重点是健脾化痰和温肾化痰。在治法上他常用气温而燥、能祛湿除涎的药物。李氏擅用附子，认为附子有“离照当空,阴霾自散”的功用。
6.4 润燥化痰法他指出：“阴虚火动有痰，不堪用燥剂”，当用阴柔之品以润之。他喜用麦冬、五味子、枇杷叶、天花粉、瓜蒌、贝母等。
6.5 消食化痰法治疗应采取消食化痰为主。
6.6 理气化痰法李时珍理气化痰法是以五脏为中心，不同的病因病机而以不同的治法。其一，降利肺气，常用前胡、白前、杏仁、苏子、白果、枇杷叶、半夏等降气化痰之品。其二，健脾理气。本法主要是调理脾胃，恢复脾胃升降之机。其三，疏肝理气。其四，开窍心气。对于痰浊蒙蔽心窍，李氏认为“麝香走窜，能通诸窍不利，开经络之壅遏”。
6.7 痰淤同治法李氏所谓“痰涎挟血成窠”，“痰血凝聚”等，也是对痰淤病理病机的经验之谈。因此李氏擅长痰淤同治。
6.8 外治祛痰法李时珍治痰还常用外敷、贴、洗、摩、搐鼻等外治法。
总之，李时珍治痰用药以五脏为中心，以病证的寒热虚实定性立位，根据病理特点，严格辨证论治，充分体现了中医“见痰休治痰”的治疗特色和中医整体观思想。方药具有简、便、廉、验的特点，时至今日仍具有一定的临床指导意义［4］。
7 王孟英治痰经验
王孟英治痰,重在清涤,盖“欲清气道之邪，必先去其所依附之痰”。所用清热蠲痰、肃肺涤痰、顺气蠲痰、豁痰行气、通络蠲痰、开痰舒郁、展气开结、行水蠲痰、清涤伏痰、养液开痰、熄风化饮等法，得力于枢机气化。其用清之、展之、泄之、降之诸法，但与舒展气机，调其愆而使之不愆，俾一身治节之令，逆升之火，逗留之浊，郁遏之热，凝滞之痰，咸得下趋，痰行热降，这样就“诸恙自瘳矣”［5］。
8 叶天士之痰病观：治痰求本
叶天士治痰论述，散见于《临证指南医案》中，他总的治痰学术思想是：善治痰者，治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣。其治痰特点体现在两方面：①对痰郁证治的阐明:《临证指南医案》中多处述及“痰火郁遏”“痰因气滞，热郁”“ 气滞痰聚”“郁痰，此郁虑已甚……”。提出痰证以“宣通郁遏”的治法纲领，其治法包括清上宣通法，清痰开郁法，清热导痰法等。②摄肾固真，乃治痰之本的学术见解：认为痰之本也，多在于肾。“元气亏乏，阴盛阳衰”是叶氏对痰饮病机的高度概括。“水无泛溢之虞，而端本澄源矣”。纵观《临证指南医案》“摄肾固真，乃治痰之本”，其立论有“下虚不纳,浊泛痰秽”，“真元少藏”或“京质为阳，不受刚燥”。体现了叶氏治痰求本的学术观念［6］。
9 傅青主治痰之法
傅青主认为:“古人所立治痰之法，皆是治痰之标，而不能治其本也。如二陈汤,上、中、下、久、暂之痰皆治之，而其实无实效也”。他基于“气虚多痰，痰多必然耗气，虽分而实合”的认识，认为就气与痰来说，气虚是本，痰湿是标。又说:“治痰之法,不可徒去其湿,必以补气为先，而佐以化痰之品,乃克有效。”其立方以重用人参为主药，并谓：“人参原是气分之神剂，而亦消痰之妙药。一去痰之滞，乃气之滞也，苟不补气，而唯去其痰，未见痰去而病消也。”其所立治疗，以补气健脾为主［6］。
10 何梦瑶治痰之法
归纳为两个方面：
10.1 治痰先治气何氏综朱丹溪、戴原礼之说，也认为“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”但临症时当辨清是气虚或是气滞。气虚者以补气为先，气滞者则以理气为佳。此治法实乃“气能行津”理论的具体运用。然何氏调气之法远非如此单一，清热去寒也为调气法之属。何氏的“平调其气”，寓意深刻，不仅言治痰当补气、理气使正气充足，气机调畅，而且尚包括清热祛寒，促使阴阳重新恢复平衡状态。此种“治痰先治气”的治疗原则，颇有创意。
10.2 治痰分标本缓急治病固当求本，然需看痰势缓急，缓则治本。此外，对于“遇夜安卧，晨兴盥漱，则吐痰独多”者，何氏认为，在饮食起居方面，一“不宜夜食”，二更戒“遇夜劳扰不息”。此论对于痰症的治疗和护理甚有裨益［7］。
通过综观历代医家流派对“痰”的探讨可以看出，关于“痰”主要有两次概念上的重大变化：第1次概念的转化是隋唐至宋：此时期将痰与饮分立，痰独立为病证，始于隋代巢元方《诸病源候论》。第2次概念的转化是从金元至清代：医学家们对痰的概念有所泛化，提出百病兼痰学说,冀以用痰赅论诸证。各代医家从多侧面丰富、了中医痰病治疗法，从而使中医痰病学形成一种立体感又有辐射力的比较完整的理论体系；痰病学的理论反过来指导临床治疗，又能有效地提高各种临床疗效，增加中医的活力，同时也为教学、科研开拓了新的领域。
【】
［1］朱曾柏.广义痰病学的源流［J］.中医药学报，1987，（2）：14.
［2］潘桂娟，金兰香.论中医痰病学术研究的意义和目标［J］.中医基础医学杂志，1995,1（3）：49.
［3］潘桂娟，金兰香.论《诸病源候论》对中医痰病学术发展的贡献［J］.中医药学学报，1996，11（1）：9.
［4］高铭修.李时珍治痰法简析［J］.安徽中医学院学报，1998，17（4）：5.
［5］杜惠芳，王孟英治痰浅析［J］.安徽中医学院学报，1998，17（5）：3.
［6］张大创，陈秀芬.历代医家痰病观之浅析［J］.中医研究，2003，16（5）：3.
［7］王淑玲，洪素兰.何梦瑶辨痰治痰要旨［J］.中国医药学报，1998，13（5）：14.
