异病同治验案

                        作者：谭华儒 李良明 胡慧泉

【关键词】  当归四逆汤 异病同治

　　当归四逆汤出自汉代张仲景的《伤寒论》，由当归、桂枝、芍药、细辛、通草、炙甘草、大枣等7味药组成。功能温经养血、通脉止痛，主治血虚寒凝、经脉不利之四肢厥寒、脉细欲绝等症。笔者一直尊崇仲师法度，每遇气虚血亏、寒凝经脉之证，偏爱当归四逆汤化裁，多有效验，窃不思浅陋，献拙以作引玉之砖。

　　1  膝骨性关节炎

　　女，46岁，2004?11?21初诊，双膝关节肿痛、活动不利3月。患者居住环境潮湿，3月来双膝关节肿痛僵硬，困重畏寒，气短乏力，经前腹痛，量少，有暗红色血块，舌淡苔白，脉沉细无力。查体双膝关节轻度肿大，膝眼压痛（+），无畸形及功能障碍。ESR :32mm/h，RF（-）。X线示双膝关节间隙不对称狭窄。中医辨证当属气血两虚，复感寒湿。治宜扶正祛邪，调和营卫。当归四逆汤加味：当归15 g，白芍10 g，桂枝10 g， 细辛3 g ，木通5 g，制附片6 g，川芎12 g，吴萸2 g，炙黄芪15 g，茯苓12 g，透骨草10 g，伸筋草10 g，炙甘草6 g，大枣20 g，生姜、红糖为引。服药3剂，周身微汗出，身觉轻快，守方更进20剂，双膝关节肿痛僵硬减轻，渐无畏寒、乏力等症，精神好转，行经较畅，再进十余剂，诸症悉除。

　　2  慢性附睾炎

　　男，39岁，2005?07?15初诊，诉左侧睾丸坠胀冷痛半年余。患者两年前曾患急性附睾炎，经局部冷敷、抗生素和激素治疗症状消失。半年前行房事后遭受雨淋，之后便觉左侧睾丸肿大，坠胀疼痛，痛掣少腹，伴阴囊湿冷，腰部酸痛，下肢困重，阳事举而不坚，舌质淡，可见淤斑，苔薄白，脉细涩。查体：左侧附睾肿大，质地硬，轻压痛。血白细胞总数及中性白细胞比率无明显升高，下尿路细菌定位培养阴性。治以温经活血，散结止痛。当归四逆汤加味：当归15 g，桂枝9 g，赤芍15 g，细辛3 g，木通6 g，桃仁10 g，小茴香12 g，吴萸2 g，川楝子12 g，橘核10 g，炙甘草6 g，大枣3枚。服药5剂后，睾丸坠胀冷痛减轻，继服二十余剂，诸症消失，随访1年，未复发。

　　3  糖尿病周围神经病变

　　男，55岁，2005?12就诊，糖尿病病史5年，血糖控制不理想，近6个月来两小腿以下冷凉、触痛、麻木，感觉异常。血压160/100 mmHg，双踝轻度凹陷性水肿，跟腱反射减弱。舌暗有淤斑，脉细涩。在积极控制血糖、血压的同时，治宜温经活血，通痹止痛。药用当归四逆汤化裁：当归15 g，桂枝9 g，赤芍20 g，细辛4 g，乳香8 g，没药8 g ,地龙10 g，川芎15 g，牛膝12  g,炙甘草10 g，大枣10 g。服用15 d后症状减轻，守方服用45 d症状完全消失。

　　4  慢性荨麻疹

　　女，35岁，2006?01?12初诊。自述浸涉冷水或受风后皮肤出现大小不等的苍白色风团1年余，以沾水及皮肤暴露部分为甚，界线清楚，周围有遇寒加剧，得热减轻，热水熏洗后常可消退，不留痕迹，发作时奇痒难忍。追问病史，诉平素体弱，一年常感冒10余次，舌淡苔白，脉浮缓。治以调和营卫，温经散寒。宜当归四逆汤加味：当归15 g ，桂枝8 g ，白芍8 g ，细辛3 g ，木通6 g,炙甘草6 g ，大枣30 g，防风10 g ，生姜10 g，1剂/d，配合以疏风解表、活血化淤的中药熏蒸，1次/d，15 d后症状明显减轻，前方加炙黄芪20 g，白术15 g ，隔日1剂，继服两月而愈，随访6个月未复发，亦未患感冒。

　　当归四逆汤载于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第351条，系仲景为“手足厥寒，脉细欲绝”之血虚寒凝证而设。方中当归、芍药养血和营，桂枝、细辛温经散寒，炙草、大枣补中益气，汉代通草即今之木通，在本方中用于通行血脉［1］。《医宗金鉴》对其方解颇为精当：“此方取桂枝汤，君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味辛，能达三阴，外温经而内温脏；通草性寒，能利关节，内通窍而外通营；倍加大枣，即建中加饴糖用甘之法……不须参、苓之补，不用姜、附之峻者，厥阴厥逆与太阴少阴不同治也”。蒲辅周老先生更是明确指出：“当归四逆汤为桂枝汤的类方，有养血复阳之效，能和厥阴以散寒邪，调和营卫而通气”［2］。临床上只要符合血虚寒凝、经脉不利之证，皆可加减应用，只要辨证准确，调度得法，多有良效，此乃异病同治之妙也。

【】
  　　［1］柯雪帆.伤寒论选读［M］.上海：上海技术出版社，1996：178.

　　［2］薛伯寿. 继承心悟［M］.北京：人民卫生出版社，2000：227.