表证与恶寒发热关系的观察和探讨

                      作者：唐亚平 侯恩存 赵旭斌 戴芳

【摘要】  　　目的探讨表证与恶寒发热之间的关系。方法对确诊为表证的患者观察其寒热的情况。结果在123例表证患者中，出现恶寒发热并见的有49例（39.84%），只出现恶寒的有42例（34.15%），只出现发热的有17例（13.82%），无明显寒热者15例（12.20%）。结论恶寒发热并见尽管对表证的诊断有重要意义，但不是表证的必有症状，相当大一部分表证的患者中不会出现恶寒发热并见的表现；恶寒比发热在表证的诊断中更为重要，但恶寒也不是表证必有之症。

【关键词】  表证 恶寒发热 恶寒

    “恶寒发热同时并见，多主外感表证”，这已为历代中医学家所共识。全国高等“十五”国家级规划教材《中医诊断学》中说，表证是指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入人体的初期阶段，正气抗邪于肤表浅层，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候［1］。可见表证与恶寒发热之间存在着密切的关系，恶寒发热是诊断表证的重要依据，然而恶寒发热是不是表证的必有症状，表证患者中恶寒发热出现的几率有多大，恶寒发热对于表证的诊断到底有多大意义，这些问题尚未见到报道，因此我们对此进行了临床观察和探讨。现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  资料观察对象123例，均为2006-10～2007-02在广西中医学院第一附属、广西中医学院附属瑞康医院门诊和住院部就诊的表证患者及广西中医学院的本专生、教职工、教职工家属中未去医院就诊但确诊为表证的患者，其中男66例，女57例。由于表证病情轻浅，相当一部分症状较轻的患者不会去医院就诊，因此为了更全面地收集临床资料，以准确观察表证与恶寒发热的关系，我们从未在医院就诊的人中收集了一部分病例。

　　1.2  方法

　　1.2.1  诊断标准依据全国高等教育“十五”国家级规划教材《中医诊断学》所列的表证诊断标准［1］。

　　1.2.2  观察方法用中医四诊来收集患者的临床资料并进行辨证，对确诊为表证的患者观察各种寒热症状在表证中出现的情况。

　　2  结果

　　在123例表证患者中，出现恶寒发热并见的有49例，占患者总数的39.84%；只出现恶寒的有42例，占患者总数的34.15%；只出现发热的有17例，占患者总数的13.82%；无明显恶寒、发热表现的15例，占患者总数的12.20%。

　　3  讨论

　　表证是八纲基本证候之一，在《内经》的有关论述中已经寓有表证的涵义，但并没有具体提出这个名词。首先提出“表证” 这一名词者是张仲景，《伤寒论》中有：“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗”的论述。到了明代，经过张景岳的整理和阐述，完善了表证的概念，使之形成了一个完整的证候。恶寒发热是指病人恶寒与发热同时出现，多见于外感表证。其机理是外邪侵袭肌表，正气与邪气相互斗争，卫气宣发失常所致。外邪袭表，卫阳被遏，肌腠失煦则恶寒；邪气外束，正邪交争，卫阳失于宣发则郁而发热。外感病初期的表证阶段，有的患者虽然最初只有恶寒的感觉，并不觉得发热，但实际体温多有升高，随着病情的，患者很快就会出现同时发热的感觉。因此，恶寒发热并见是诊断表证的重要依据，甚至被认为是表证的特征性症状［1］。但从本研究的结果看，表证患者中仅有39.84%的人会出现恶寒发热并见的表现。这说明恶寒发热并见尽管对表证的诊断有重要意义，但不是表证的必有症状，相当大一部分表证的患者不会出现恶寒发热并见的表现。因此，不能过分夸大恶寒发热对表证的诊断意义，不能认为没有恶寒发热并见的表现就不能诊断为表证，《中医诊断学》教材中“表证是以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候”的概念论述似乎值得商榷。另外，恶寒发热并不是仅见于表证，“恶寒发热是表证的特征性症状”［1］的说法也欠严谨。病邪入里，正气奋起抗邪，正邪剧烈交争，亦可出现恶寒发热，而且往往出现高热寒战，恶寒愈甚，发热愈高。如肠痈、疮疡、瘟疫及邪毒内陷等，常表现为自觉恶寒严重甚则寒战，而又有高热。这属于里证，是正气与邪气剧烈斗争的反映，绝不能用解表法。薛立斋曾在《外科正宗》中明确指出：“疮疡初期发热恶寒是外感风热或火毒内发，中期发热恶寒是疮疡将要作脓”。这说明古人对恶寒发热并非仅见于表证也是早有认识。

　　恶寒与发热这两个症状中，一般认为恶寒对于表证的诊断更为重要，如《伤寒论》第3条说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒……”。本研究中，除了39.84%的人会出现恶寒发热并见的表现外，还有34.15%的人出现恶寒，这说明恶寒确实对表证的诊断有非常重要的意义，在一般情况下，表证多有恶寒，古人“有一分恶寒，便有一分表证”的说法确实很有道理。但表证亦有无恶寒可辨者，《伤寒论》中即有：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”、“伤寒发热，头痛，微汗出，发汗则不识人”的论述。从本研究的结果看，有26.02%的患者未出现恶寒发热并见或恶寒，这提示对“有一分恶寒，便有一分表证”这句话的理解不能绝对化、公式化，那种认为恶寒为表证必有之症［2］的说法也是欠妥的。本研究中，有12.20%的表证患者无明显恶寒、发热表现，这主要见于病情特别轻的表证患者。这虽然与相关的记载不相符合，但临床上确实存在这种情况，对此我们需进行进一步的观察和研究，不能因为文献上没有记载就轻易加以否定。

　　从本研究的结果看，即使是临床上极为常见、病情轻浅的表证，其寒热的证候表现亦是复杂多样，并非尽为典型易辨者，由此提示医生临证时不可拘泥于书本，要注意理论知识的融会贯通，注意个体差异，四诊合参，全面诊察，才能准确辨证。

【文献】
  　　［1］朱文锋,庄泽澄,吴承玉，等.中医诊断学［M］.北京：中医药出版社，2003:15.

　　［2］季绍良,成肇智,陈 群,等.中医诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2002:62.??