小儿肺炎从热、郁、痰、瘀论治研究

【摘要】  目的 提出小儿肺炎可从热、郁、痰、瘀论治。方法 探讨小儿肺炎热、郁、痰、瘀病机的理论依据，提出清热、解郁、涤痰、化瘀治法，做多中心、分层区组随机、平行对照、盲法临床研究，观察清肺口服液观察组和利巴韦林注射液对照组的综合疗效，以及与热、郁、痰、瘀相关证候的变化，做生存分析统计处理。结果 观察组综合疗效显著优于对照组。热、郁、痰、瘀证候为临床常见。清肺口服液在改善咳嗽、咳痰痰鸣、气促、鼻煽、出汗异常、恶寒、口渴、紫绀等热、郁、痰、瘀证候方面均疗效满意。结论 小儿肺炎从热、郁、痰、瘀论治有其中医学理论基础和临床研究依据。

【关键词】  肺炎/中医病机； 肺炎/诊断； 医学，传统； 儿童； 证侯； 辨证论治

    【Abstract】  Objective  To prove that children pneumonia can be treated based on the theory of  fever，gloom，phlegm and blood stasis. Methods  Probe into the therapeutic methods of clearing heat，eliminating gloom，dissipating phlegm and removing blood stasis on theory of fever，gloom，phlegm and blood stasis mechanism in children pneumonia.Observe the total effect and changes of symptoms related to the theory of  fever，gloom，phlegm and blood stasis in two groups： one with Qingfei oral liquid and the other with Ribavirin injection；make survival analysis through the method of multi?center，randomized block designed，parallel controlled and blind clinical trial. Results  The total effect of test group was much better than that of the control group.The symptoms of fever，gloom，phlegm and blood stasis were common in clinic.Qingfei oral liquid had significant effect in improving symptoms related to fever，gollm，phlegm and blood stais，such as cough，wheezy phlegm，asthma，flaring of nares，sweating，chills，thirsty feeling and cyanosis. Conclusion  It has theory basis of TCM and clinical research that children pneumonia can be treated based on the theory fever，gloom，phlegm and blood stasis and should be widely applied in clinic.

    【Key words】  Pneumonia/TCM pathogenesis;  Pneumonia/Diagnosis;  TCM；  Children；  Syndrome；  Treatment based on syndrome differentiation

    在小儿肺炎长期临床和科研工作的基础上，提出小儿肺炎从热、郁、痰、瘀论治的观点。在此学术观点指导下，进行了多中心、大样本临床研究，以生存分析法统计分析结果。现将研究结果总结报道如下。

    1  小儿肺炎热、郁、痰、瘀病机的认识

    小儿肺炎病因以风温袭肺为主，病机围绕热、郁、痰、瘀相互影响与转化，邪热壅阻，肺气闭郁，兼挟痰瘀，即热郁痰瘀是其病机关键。对于本病的病机特点“肺气闭郁”而言，“郁”比“闭”的表述更为贴切。温热邪气自口鼻犯肺，妨碍肺气升降出入，便是“郁”的产生。气为阳，热为阳邪，热致气郁，两阳相会，愈燃愈烈，故热越炽则郁越盛，郁愈重则热愈旺。若为温邪致病，阻滞气机，产生郁热多为无形；若为湿热邪气致病或兼挟有形邪气（如痰浊、水湿、积滞、燥屎、瘀血等）则其所致郁热、郁结为有形邪结。其中又以痰浊壅阻肺络、气机郁滞瘀血内生，造成肺气宣肃失司而郁结为常见。所以，小儿肺炎喘嗽的发生，乃是热郁痰瘀病机演变的结果，由此也就造成了小儿肺炎的临床证候以痰热闭肺证最为常见［1］。

    2  清热、解郁、涤痰、化瘀治法的提出

    在以上对小儿肺炎热、郁、痰、瘀病机认识的基础上，提出针对占小儿肺炎大多数的痰热闭肺证采用清热、解郁、涤痰、化瘀法。小儿肺炎以发热、咳嗽、痰壅、气喘为临床主证，其咳嗽、气喘产生机制由于肺气宣发、肃降功能失职，故解郁开闭应是小儿肺炎的基本治则。而肺气闭郁产生原因首先与温热邪气犯肺有关，若不清其笼罩于肺脏之邪热，则肺主气、司呼吸功能难以恢复其常。故治法应予清其无形邪热，在表时可疏风清热，入里则应清肺解毒，必要时通腑泄热，以泻其火。同时，还必须散其有形邪结。肺气不利，津液失布，炼津成痰，痰阻肺络，肺气郁结。此时除一般燥湿化痰药外，倡用涤痰之品。所谓涤痰，为引痰下驱药物，此类药物同时有泻肺降气之功，取之兼有涤痰、平喘功效。气滞而致血瘀在小儿肺炎亦属常见，而血瘀又进一步碍滞气机，所以活血化瘀药物也属常用，兼有开郁条畅肺气之功。清热、解郁、涤痰、化瘀四法应用之多少，则依其证候热、郁、痰、瘀之轻重缓急而定。

    3  临床研究

    3.1  临床资料  2001?09～2003?11，在南京中医药大学附属、天津中医药大学第一附属医院、湖南中医药大学第一附属医院、南京军区南京总医院4个中心同时进行临床研究。按分层区组随机、平行对照、盲法试验研究方法。以电脑随机化2∶1分为观察组和对照组。

    本组总病例数360例，每一试验中心90例：观察组60例，对照组30例。试验过程中脱落14例，完成试验346例，其中观察组231例，对照组115例。见表1，2。表1  两组人口学资料比较注：两组比较，在性别构成上不同，对照组男性较多；在年龄构成上无统计学差异。表2  两组试验前起病病程分布表注：两组比较，CMHχ2=9.22，P=0.010 0，在试验前病程分布上的差异有统计学意义，观察组1～3 d病程者多于对照组。

    3.2  研究方法

    3.2.1  试验药物  根据本课题组的前期研究，小儿肺炎痰热闭肺证的常见证候有：发热、咳嗽、咳痰痰鸣、气促、鼻煽、恶寒、口渴、紫绀、舌红苔黄腻等［1］。提出主要治法应为解郁开闭、清化痰热，佐以解毒活血。以此为法，在《伤寒论》麻杏石甘汤的基础上，针对本病病机特点加减变化组方，以炙麻黄解郁开闭，止咳平喘；杏仁、前胡宣肺止咳；桑白皮、葶苈子泻肺涤痰；生石膏、黄芩清宣肺热；虎杖、丹参解毒活血。研究制剂工艺，制成清肺口服液(院内制剂批准文号：宁卫制1997第330号)。

    3.2.2  病例选择

    3.2.2.1  诊断标准  （1）中医诊断及辨证标准，符合国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准·中医儿科病证诊断疗效标准》内的肺炎喘嗽及其痰热闭肺证证候标准［2］；（2）西医诊断标准：参照《诸福棠实用儿》第6版中支气管肺炎诊断依据制定［3］。

    3.2.2.2  纳入标准  （1）符合上述诊断及辨证标准；（2）年龄在6个月至6岁；（3）肺炎病程在48 h以内；（4）近3 d内未曾使用抗病毒药、抗生素及肺炎的中药、中成药；（5）住院患儿。

    3.2.3  治疗方案  两组均以10 d为1个疗程，每个病例观察1个疗程。

    3.2.3.1  观察组  每个患儿均口服清肺口服液（南京中医药大学附属药剂科制剂），6～12个月每次服10 mL，＞1～3岁20 mL，4～6岁30 mL，每日3次；加用不含抗病毒抗菌药物的澄清静滴液，每日1次。

    3.2.3.2  对照组  均用利巴韦林注射液（华北制药集团责任公司生产），按10 mg/(kg·d)静脉滴注，每日1次；加用不含药物成分的口服液安慰剂，用量服法同清肺口服液。

    3.2.4  综合疗效评价方法  （1）痊愈：症状、体征基本消失，主症（发热、咳嗽、咳痰痰鸣、气促、鼻煽）积分为0，总积分减少≥0.8；（2）显效：症状、体征大多消失，主症积分减少≥0.67；（3）进步：症状、体征减轻，主症积分减少≥0.33，＜0.67；(4)无效：症状、体征无明显变化或加重，主症积分减少＜0.33。

    3.2.5  统计学方法  采用SAS 6.12软件统计，对临床资料、综合疗效和证候疗效做定性描述和χ2检验，Fisher精确概率法，Wilcoxon秩和检验，CMHχ2检验及生存分析统计。

    4  临床研究结果

    4.1  综合疗效统计分析  对本次临床研究作两组综合疗效评价见表3［4］。表3  两组综合疗效评价的比较［n（%）］

    组别n痊愈显效进步无效总有效率（%）观察组231119（51.52）88（38.09）22（9.52）2（0.87）99.13对照组11533（28.69）52（45.22）27（23.48）3（2.61）97.39

    注：经秩和检验，两组疗效比较：Z=4.6297，P<0.01，经χ2检验，两组疗效比较χ2=16.231，P<0.01；两组痊愈显效率比较：χ2=14.363，P<0.01。均为观察组疗效显著优于对照组。

    4.2  证候恢复生存分析  就临床证候作两组之间恢复正常时间的生存分析见表4。表4  两组各证候恢复正常时间生存的分析 注：*列表示该症占各组总例数的百分比，观察组为231例，对照组为115例。

    从表4可见，发热、咳嗽、咳痰痰鸣、气促等症在多数患儿中均出现。由于热邪侵袭，正邪交争，两组出现发热症者与各组总病例数比较，观察组占70.56%，对照组占71.30%；热阻气郁，卫阳失宣而致恶寒者观察组占16.02%，对照组占20.87%；热盛伤津而现口渴和热迫津泄而见汗出者均达60%以上（口渴、汗出观察组均占61.47%，口渴对照组占67.83%；汗出对照组占61.74%）；热邪壅肺，肺热气机怫郁，宣肃失司而现咳嗽者观察组占99.58%，对照组占100%；鼻煽者观察组占38.96%，对照组占46.96%；气促者观察组占66.67%，对照组占69.57%。邪热炼液为痰，气郁津蓄为痰，表现咳痰痰鸣者观察组占97.84%，对照组占99.13%。热阻气郁，气滞血瘀而紫绀者观察组占12.12%，对照组占12.17%。由此可见，热郁痰瘀为小儿病毒性肺炎的客观病理改变。

    4.3  证候恢复正常率生存分析  就临床证侯两组之间恢复正常率的生存分析见表5。表5  各证候恢复正常率生存的分析注：*列表示该症占各组总例数的百分比，观察组为231例，对照组为115例。

    从表5可见，两组比较，在恢复正常率方面，咳嗽、咳痰痰鸣、气促、鼻煽和出汗异常的差异有统计学意义（P<0.01），恶寒、口渴、紫绀的差异也有统计学意义（P<0.05），均为观察组优于对照组，观察组恢复正常时间比对照组明显缩短。发热一项两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。由此可以说明，以清热解郁涤痰化瘀法组成的清肺口服液治疗小儿肺炎，对改善气郁、痰壅（如咳嗽、鼻煽、气促和咳痰痰鸣等）病理的疗效非常显著地优于对照组，对改善热郁（如恶寒、口渴等）和血瘀（如紫绀）病理的疗效也明显优于对照组。

    5  讨论

    小儿肺炎主要系由热邪为患。肺炎喘嗽的患儿，由热致病，热致气郁，热炼痰蓄，气郁血瘀，形成热、郁、痰、瘀四者相连的病机演变。基于这一认识，本试验在临床研究中确立了清热解郁涤痰化瘀治法，制成清肺口服液，与利巴韦林注射液对照，做了多中心临床研究。在课题组前已作临床报道的基础上［4］，进一步作数据挖掘，应用生存分析法总结分析治疗疗效。结果表明，清肺口服液观察组综合疗效显著优于利巴韦林注射液对照组。体现本病热、郁、痰、瘀病机的主要证候发热、咳嗽、咳痰痰鸣、气促等均为临床常见。清肺口服液在改善咳嗽、咳痰痰鸣、气促、鼻煽、出汗异常、恶寒、口渴、紫绀等热、郁、痰、瘀证候方面均显著优于利巴韦林注射液。

    本文研究提出小儿肺炎的热、郁、痰、瘀病机关键，有其中医学理论和临床调查资料依据，应用这一理论指导，以清热解郁涤痰化瘀法治疗小儿肺炎痰热闭肺证有显著的临床疗效。由此提出，从热、郁、痰、瘀论治小儿肺炎，可以发挥中医药治疗小儿肺炎的特色和优势，有着重要的临床指导价值。

【】
  ［1］ 汪受传，任现志，朱先康.小儿病毒性肺炎病原病机证候探讨［J］.辽宁中医杂志，1999，26(1)：5.

［2］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1995：78.

［3］ 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2002：1180.

［4］ 汪受传，韩新民，任现志，等.小儿病毒性肺炎痰热闭肺证治疗方法研究［J］.南京中医药大学学报（科学版），2004：20(2)：72.