《内经》脾胃理论探微
【摘要】 从生理、病理、病证分析、观点及对后世的影响等5个方面入手，阐述《内经》的脾胃理论，着重体现《内经》重视脾胃的思想，以及这一思想对后世医家的深远影响和对临床实践的指导价值。
【关键词】 内经 脾胃理论
《内经》对脾胃生理功能之阐述
1.脾者土也，治中央，脾常著胃土之精
《素问·太阴阳明论》云：“脾者土也，治中央，……脾藏者，常著胃土之精也，土者，生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。”这段原文对脾的重要地位给予了充分重视。“脾藏者，常著胃土之精也”，说明脾常储藏胃的精气，为胃行其津液。脾在五行属土，土具有贮藏﹑化生万物之性。上下至头足，皆以脾运胃内水谷所化生的精气为物质基础。“脾为孤藏，中央土以灌四傍。”脾驻中焦，所运化的水谷精气,营养维系着内脏的筋膜肌肉等组织,脾气健运,营养充分,筋膜肌肉健壮,则维系有力,五脏位置恒定[1]。因此，《素问·平人气象论》言：“人以水谷为本,故人绝水谷则死。”说明人体不能离开水谷精微的滋养作用，即离不开脾主运化的生理功能。
2.饮入于胃，游溢精气，脾气散精
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行。”阐明了脾气具有将营血和津液上注于心肺的功能。“脾气散精”形象地描述了脾主升散精微之功能特性[2]。 《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”脾气散精，精微得运，四肢肌肉皆有所养。脾气升，则将营卫气血津液敷布于四肢以温煦滋养，亦即《素问·阴阳应象大论》所言“清阳实四肢”之意。脾气升清，可将水谷精微中得轻清之气上注于头面，营养诸窍，使耳目聪明，头脑清爽，即《素问·阴阳应象大论》所谓“清阳出上窍”之意。
3.脾为生血之源，统摄血液运行
《灵枢·决气》说:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”《灵枢·营卫生会》曰:“中焦亦并胃中,出上焦之后。此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血。”血液是由水谷入胃,经胃下送于小肠,再经小肠受盛化物,泌别清浊,清者由脾转输心肺气化而成。脾所化生水谷精微是生成营气、津液的物质基础,二者又是气血的主要组成成分,故言脾为生血之源[3]。
《灵枢·本神》称“脾藏营”,认为脾能藏纳营血[4]。脾统血,首先是因为脾有升散的功能。血为液态物质,属阴而类水,水性趋下,虽有心气推动,肺气宣散,肝气疏泄的作用,但还必须有脾气的升举,血液运行才能升降有序,环周不休。其次,脾为生气之源。脾气健运,生气旺盛,气在推动血行的同时,又能调节、控制血液,使之不逸出脉外。
4.胃者，太仓也
《灵枢·五乱》曰：“胃者，太仓也。”《素问·五脏别论》曰：“胃者，水谷之海，六府之大源也。五味入口，藏于胃。”这是对胃受纳水谷功能的生动比喻。《灵枢·平人绝谷》曰：“胃大一尺五寸，径五寸，长二尺六寸，横屈受水谷三斗五升，其中之谷，常留二斗，水一斗五升而满。”则描述了胃是一个中空脏器，同时交代了胃的形状大小和结构，这是胃受纳水谷的生理基础。在《灵枢·营卫生会》提到“中焦如沤”。“沤”在现代汉语词典的解释就是水泡的意思。“如沤”形象地表现了饮食入胃后，被初步消化的一种状态，也就是指食物进入胃后转化成食糜的过程。因此，后世胃的生理功能为“胃主受纳腐熟”。
5.脾为之使，胃为之市
《素问·刺禁论》云：“……脾为之使，胃为之市。”“使”就是指“五脏佐使”，说明脾胃纳化水谷，为五脏提供物质基础。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四脏。”脾胃同居中焦，胃主受纳腐熟，脾主运化升清，二者互相协调，共同完成水谷的消化和吸收。水谷入胃后，之所以能转化成精微，化生成气血，并敷布到五脏六腑﹑四肢百骸，发挥营养作用，与脾胃的生理功能密不可分。
“使”的另一含义是“转枢”，从“使”和“市”畅通无阻之意引申出来。所谓 “转枢”就是通过脾胃回旋运转，变化于中的作用调节人体气机的运动[5]。“枢”还有枢纽的意思。脾胃居于中焦，脾气有升散的特性，胃气有通降的特性，一升一降，成为气机升降之枢纽。倘若脾不能升清﹑胃不能降浊，则精微不能濡养上下，代谢废物不能排除体外，那么身体的机能将都受到影响。正如《素问·阴阳应象大论》所言：“清气在下，则生飧泄;浊气在上，则生■胀，此阴阳反作，病之逆从也。”后世常称“脾胃为中焦之枢”。
“胃为之市”形象地解释了胃是受纳输出的“集散地”。《素问·五脏别论》曰：“六府者，传化物而不藏，故实而不能满。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚。”从生理角度描述了胃具有通降下行的功能特性。《灵枢·五味》曰：“水谷皆入于胃，……谷气津液已行，荣卫大通，乃化糟粕，以次传下。”说明胃气下降能够排泄体内饮食糟粕代谢产物。因此，后世总结胃的另一个生理功能是“胃主降浊”。临床上胃病主张“以通为用”，“以通为补”，其理论渊源盖出于此。
6.脾为胃行其津液
“脾为胃行其津液”，恰当地表述了脾与胃之间的关系。脾与胃一脏一腑，一阴一阳，在结构上，二者有经脉相连，互为络属。胃之所以能受纳腐熟，全倚仗脾的运化升清的功能。《素问·玉机真脏论》曰：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”简明地阐述了人体各部均依赖脾所运化的精微物质来充养，胃也不例外。《素问·生气通天论》所谓：“脾气不濡，胃气乃厚。”即是指脾不能为胃行其津液，导致胃不受纳。虽然《内经》有“胃者五脏六腑之海也”，“胃者五脏之本也”的表述，强调治疗疾病时要顾护“胃气”，并未提及脾，但这里的胃包含着脾胃的意思。
《内经》对脾胃病理之阐述
1.诸湿肿满，皆属于脾
此为“病机十九条”之一。《内经》认为一般湿证浮肿胀满，病机大都与脾有关。“脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行”，已描述了脾气散精，帮助水液代谢的过程。若脾虚导致运化无权，升清无力，无法将津液精微输送到脏腑经脉，则反而结聚致病。《素问·阴阳应象大论》中“湿胜则濡泻”，即指湿邪困顿于脾，脾失健运致泻。临床治疗以健脾化湿法。
2.脾病则不能布散精微
脾病而四肢不用 脾气升，可将营卫气血津液敷布于四肢以温煦滋养。若脾病不能为胃行其津液，则升清无力，“四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”故《素问·痿论》有“治痿者独取阳明”之论。临床治疗四肢病变诸如痿证、痹证等，常从健脾法着手。
脾不及，则令人九窍不通 脾虚升清无力，水谷精微不能上及头面，会使诸窍失养，头目昏沉。《素问·通评虚实论》曰：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃所生也。”《素问·玉机真脏论》言：“脾不及，则令人九窍不通。”说明脾胃与九窍的病理关系。临床上脾虚清阳不升之眩晕，常用健脾升清法收功;脾虚湿浊蒙蔽清窍之头痛眩晕，治以健脾化浊得以康复。
3.脾气实则腹胀经溲不利
胃之降浊的功能有赖于脾气升清功能的正常进行，如果脾病而清气不升，就会影响及胃，而导致胃气不降或胃气上逆的病变。“腹胀经溲不利”就是由脾气不升﹑胃气不降所致。
4.脾气虚则五脏不安
脾气虚则精微化生不利，不能布散精微，无法“灌四傍”，为五脏提供营养物质，导致五脏不安。《灵枢·终始》：“阴阳俱不足……可将以甘药。” 甘药大都入脾胃，有补虚缓中作用，治疗阴阳两虚之证，其原理亦因为脾气虚则五脏不安。尤在泾《金匮要略心典》说：“欲求阴阳之和者，必于中气求，中气之立者，必以建中也。”
脾胃病证分析
1.脾胃为其“所恶”损伤引起脾寒胃热病证[6]
脾喜燥恶湿，《素问·藏气法时论》言：“脾苦湿，急食苦以燥之。”湿为阴邪，一旦湿邪犯脾，就引起脾湿之证。胃喜润而恶燥，胃润才能津液丰富，不仅湿润腐熟水谷,还形成胃膜以保护胃腑。若“胃津”不足,势必影响其受纳、腐熟水谷和自身保护的功能,引起胃的病症。只有当脾胃燥湿相济、相反相成时,才能保证饮食物的正常消化和吸收。若因过饮,感受湿邪或脾虚失运,均可导致水湿不化而湿邪过盛,王冰注：“湿盛则内攻于脾胃，脾胃受湿则水谷不分，水谷相和，故大肠传导而注泻也。”出现脘腹冷胀、泄泻清稀、腹鸣而矢气无味等寒湿之证。若大汗、吐泻、发热、嗜食辛辣等因素导致胃燥津亏,“胃既伤，则饮食不化” ,食滞胃腑化热产生口苦、烦渴、嘈杂、舌质光红或干燥起刺等胃热津亏之证。可见，脾胃可受湿邪或燥邪损伤致脾阳衰弱,寒自内生或胃阴不足,热从中生,而分别导致寒、热之证。
2.脾胃同病导致的寒热错杂证
在致病因素作用下,脾胃同时发病。“饮食自倍，肠胃乃伤”或“所贵服之强人胃气，令胃气益厚”导致脾胃机能受损，“饮食不化”，致“口不知味，四肢困倦，心腹痞满，兀兀欲吐而恶食，或为飧泄”，消化障碍，食积化热，耗津伤气，形成胃热津亏证;当寒邪入侵脾胃，损伤脾胃之阳, 引起脾(胃)寒证，正如《素问·举痛论》言“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”;又如风邪犯脾胃，“胃风之状，颈多汗恶风，食饮不下，鬲塞不通，腹善满，”出现“胃痞”之证;或当情志不畅,肝气太过可同时克脾犯胃，肝气克脾,致脾气虚衰,从阴化寒形成脾寒证;肝气犯胃,又使胃腑气机壅滞,从阳化热形成胃热证。
脾胃同处中焦，互相络属。二者在生理上关系密切，病理上相互影响。“脾常著胃土之精”，无论是哪一方先受邪或功能失调，必会影响另一方，最后导致脾胃同病。如饮食不节，食滞胃腑，郁而化热，热伤胃津，化源不足，脾气虚损，脾阳不升，成为胃热脾寒证。若脾先受病，脾气不升，脾阳困遏，脾病则不能“为胃行其津液”,使胃中湿浊、宿食停滞,日久郁而化热,形成脾寒胃热证。
3.脾胃不和，升降逆乱
脾胃为气机升降之枢纽，“脾宜升则健，胃宜降则和”。当外邪或病理产物侵犯脾胃或阻滞中焦，均导致脾胃气机升降失司，出现胃气不降之脘腹胀满﹑疼痛﹑呕吐﹑恶心﹑便秘等病证;脾气不升则痞满﹑腹胀﹑腹泻;中气下陷之脱肛﹑大便滑脱不禁﹑久泄。“浊气在上，则生■胀”，“清气在下，则生飧泄”，这是《内经》对脾胃气机逆乱产生病证的最佳描写[7]。脾气不升，胃气不降，运化转输无力，导致水液代谢失调，生成痰﹑饮﹑水湿等病理产物，而这些病理产物又进一步加重脾胃升降功能失司，出现多种虚实夹杂的病证[8]。
《内经》提倡顾护胃气为本
《内经》虽未明确提出治病以顾护胃气为要，但其在论述具体的治则治法中体现了这一原则。《素问·标本病传论》曰：“先热而后生中满者治其标……先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本……大小不利治其标。”对中满者，无论其属标属本，都主张先治急治，原因之一即是中满者水浆难入，药食不纳，后天之源衰竭，即是胃气衰竭[9]。《素问·热论》曰：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”指出热病后期若不注意饮食，易导致疾病迁延或复发，认为病后宜素食、少食以助胃气渐复。人体病变过程所消耗的营养物质有赖脾胃之气生化，所施之药物也需脾胃纳化以发挥疗效，所以顾护胃气应贯穿于疾病的始终。
《内经》脾胃理论对后世医家的影响
受《内经》影响，重视脾胃，保护胃气，成为中医治疗学的重要特色之一。东汉张仲景继承了《内经》重视脾胃的基本理论，在治疗疾病时，无论外感、内伤，均时刻顾护胃气，主张扶正祛邪当健脾胃，峻攻之时忌伤脾胃，病后调理宜养脾胃。《伤寒论》许多方药中都用姜、枣、粳米等，并嘱啜热粥助药，即取意于此，顾护脾胃的思想贯穿于《伤寒论》辨证施治的始终[10]。如其中小建中汤调护胃气;黄芪建中汤补脾益气;麦门冬汤养胃阴;芍药甘草汤育胃止痛;理中汤温脾阳;大建中汤温胃散寒;白虎汤辛寒清大热,且滋阴养液;泻心汤辛开苦降以消痞;四逆散解郁[11]。这些方药均以健脾为本，通过太阴脾升发胃气以散精,从而充盈各经之精微,使胃气升发有源,以助正气祛邪外出。张仲景在《金匮要略》中提出“四季脾旺不受邪”，阐明脾胃之气在外感病发病中的重要意义。
金元四大家之一的李杲创立了脾胃内伤学说。他以《内经》“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”和“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗”为理论基础，认为脾胃为滋养元气的本源,脾胃损伤必然导致元气不足而产生各种病变[12]。故《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“脾胃之气既伤而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”他将元气与脾胃之气联系起来。认为“欲实元气，当调脾胃”。李杲还对“脾气散精”的理论加以和应用，强调脾气升发的特点，着重补气升阳药物的运用，创制了升阳益气治疗脾胃病的系列方剂，如补中益气汤﹑升阳散火汤等，从而使脾主升清的理论内涵更加完备[13]。他还认为内伤诸病,主要是由于“气火失调”,即元气和阴火之间失去了元气充沛、阴火戢敛的正常状态,从而出现“元气不足,阴火亢盛”的状态，针对“阴火”证,他又提出了甘温除热之法[14]。
叶天士在推崇李杲的脾胃理论的同时，认识到“盖胃腑为阳土,阳土喜柔,偏恶刚燥,若四君、异功之类,竟是治脾之药,腑宜通即是补”，认为胃与脾功能不同,治疗有异，二者应加以区别，并力倡胃阴之说[15]。在《临证指南医案》中指出：“脾胃体用各异,太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。” 其治湿热以甘凉濡润,治杂病以甘养胃阴，使中医脾胃理论得到了补充和完善。
脾胃理论指导着医学多种疾病的治疗
脾胃理论源于《内经》，经过不断补充﹑完善及长期临床实践，具有较高的临床指导价值。
脾胃理论主要指导胃肠道疾病的治疗,尤其是慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠球部溃疡、慢性溃疡性结肠炎等3种常见病,通过大量的临床验证,不仅取得了显著的疗效,而且基本上摸清了这些疾病的证型和治疗方法[16]。如脾胃湿热证与幽门螺旋杆菌的相关性[17];慢性胃炎脾胃湿热的患者，胃镜相多表现黏膜充血﹑水肿﹑糜烂或伴出血点等活动性炎症[18];有人研究认为消化性溃疡[19]其病理基础是脾胃虚弱,胃络损伤是基本病变，其病机活动期为郁热伤阴,气滞络阻,常兼夹湿热之邪;静止期为正气虚弱,脉络瘀滞,或兼湿阻之象。结合脾胃的生理喜好，来探讨溃疡病的组方结构,以指导临床治疗,加速溃疡愈合[20]。
近10多年来,中医脾胃理论指导治疗胃癌前期病变,又取得了可喜的进展,证明了健脾益气、活血化瘀、解毒抗癌的方法确有阻断癌变的作用[21]。其他如“脾气散精”用以指导治疗干燥综合症;“脾为气血生化之源”用以指导治疗白细胞减少症和痿证。名老中医路志正以治脾之法调治冠心病常获良效[22],以及应用中医脾胃理论指导治疗化疗、放疗反应等等[23],无不反映了脾胃学说具有广泛指导治疗现代医学多种疾病的临床价值。
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