舒张性心力衰竭的中医研究进展

【摘要】  本文将近年来舒张性心力衰竭（DHF）的中医研究概况，从病因病机、治则治法、临床疗效等方面做一综述，肯定中医优势，提出存在问题，并展望中医药在DHF防治领域的前景。

【关键词】  舒张性心力衰竭；中医；概况；进展

Dougherty等于1984年首次报道一组左室收缩功能正常的充血性心力衰竭的患者，心室舒张功能障碍导致的心力衰竭即受到广泛关注，成为基础和中西医临床研究的热点问题，是近20年来心力衰竭研究的一大进步。据调查，在人类左室功能不全中，舒张性心功能不全约占20%～40%，而在高龄和女性患者则比例更高。在我国单纯性舒张性心力衰竭（DHF）患者至少400万［1］。目前尚缺乏关于DHF的指南，无大规模、多中心的循证医学的临床观察。近几年来，中医对DHF日益重视，现将近年来中医药对DHF的研究概况，从病因病机、治则治法、临床疗效等方面做一综述，探索中医研究的动态、思路和方法，或有助于寻求中医治疗本病的和科研的深化，现综述如下。

    1  病因病机

    近10年来，中医学者对舒张性心力衰竭的病因和病机进行研究，大多认为其发生是一个慢性的病理生理过程，不是单一因素，而是由素体体质、情志、饮食、劳欲等多种因素交互作用所致。素体的阴阳偏盛偏衰、禀赋不足、脏腑亏损等为发病的内因；过度劳倦、情志刺激及饮食不节为发病外因。其病理因素以虚、瘀、痰饮论述最多。其病位多数学者认为在心肾。关于发病机制，大多数学者认为气虚是根本，在其基础上出现血瘀、痰阻等表现。并有学者提出，气滞亦为重要发病机制。

    周斌等［2］认为DHF多因各种原发病直接或间接损伤“心主血”功能，导致心气不足，心阳不振，进而气血阴阳俱虚，血脉瘀阻，以致心血运行不畅，肺失肃降，脾运不健，肾虚失纳，肝失疏泄等多脏同病，导致气阴两虚，水气凌心，心脉瘀阻。魏美琴［3］亦认为气阴两虚为本、为基础，气滞血瘀、心脉阻滞为其主要病机。许杰［4］认为该病的发生与肾虚有必然的内在联系：肾虚是本病的病理基础。本虚标实为其基本病机，以气、血、阴、阳亏虚为其本，以瘀血、痰饮阻滞为其标。依据医学发现：心肌细胞分泌的心钠素在肾脏中有受体，通过与受体结合产生强大的利尿利钠和扩血管作用，体现了心火下降于肾，助肾阳气化津液。同时，在心肌细胞中发现了性激素受体，性激素能影响心肌细胞的核酸代谢和脂肪代谢。证实了心肾在生理上密切相关，在病理上相互影响。李十红等［5］认为肝在本病的过程中具有重要地位，心肝同病导致气虚血瘀是本病的基本病理改变。肝郁疏泄功能低下，肝升发阳气无力与心气虚及左室功能障碍之间，有必然的联系。肝气郁滞，疏泄失常，升发阳气无力，肝病日久累及于心，致使心气、心血失调，从而使左室的舒缓性受损。高血压、冠心病肝血虚，肝阴不足，致使阳气升动亢逆，肝风内动，累及于心，或肝阳不足，木不生火，寒邪直中，损及属于筋膜的心肌细胞膜、肌浆网、线粒体等间质的功能，使心肌僵硬，活动协调性受损而左室顺应性降低，且临床证实柔肝法与益气活血法同用疗效优于单用益气活血法。

    2  证型研究

    国内对DHF辨证分型的研究目前比较少，多数医家认为中医证型的演变规律一般是先出现心气虚或心气阴两虚，随着病情的进展，逐渐出现血瘀、水停，由阴及阳，由心及肾，因虚致实而出现阴阳两虚、心阳气虚、心肾阳虚、阳虚水泛等证候。证候因心功能、病程不同而异。邓乐巧等［6］对86例心脏舒张功能不全患者的症状、舌、脉进行 K-means聚类分析后结合临床实践，认为心脏舒张功能不全患者应分为四大证候群。Ⅰ型：心脾两虚、气血亏虚型；Ⅱ型：心肾阳虚、痰瘀水互结型；Ⅲ型：肝肾阴虚、肝阳上亢型；Ⅳ型：脾胃气虚、痰浊中阻型。周杰等［7］研究表明：慢性心力衰竭患者不同中医辨证分型的左心室舒张功能均有所损害，并且依心气虚证、兼阴虚证、兼血瘀证、兼水肿血瘀证的顺序逐渐加重，从而显示出CHF不同中医辨证的组间差异。冯小平等［8］将80例慢性心力衰竭患者分为4个证型组，测量左室射血分数（LVEF）、舒张晚期血流峰值和二尖瓣口舒张早期之比（A/E）、E峰减速时间（EDT）、左室等容舒张时间（IVRT）等参数及Tei指数，结果显示慢性心力衰竭兼阴虚证组、兼血瘀证、兼水肿血瘀证组的A/E比值较对照组均明显增高（P<0.01）。同时推测BNP增高可能是慢性心力衰竭患者A/E比值逐步增高而导致左室舒张功能不全逐渐加重的重要原因之一。

    3  治则治法

    针对DHF的心虚为本，瘀、饮为标的病理机制，临床上多采用益气养心药为主，辅以活血化瘀、滋补肝肾、利水化湿法，辨证论治，标本兼顾。张晓雷等［9］采用温阳益心活血化痰方药对于30例冠心病伴有左室舒张功能障碍患者进行治疗，研究证实，各项参数均具有改善左室舒张功能不全的作用。周斌等［2］治疗则以益气养阴、化瘀利水为主，亦取得良好疗效。李眺等［10］通过药理研究和临床实践表明活血化瘀中药针对DHF原发病和发病机制有广泛作用：可以降压和逆转左室重构，降血糖，能增强免疫，抗衰老，调整和纠正机体功能低下或紊乱，预防和治疗微循环障碍、血液流变性异常等疾病：降低血小板聚集率，改善血液流变性黏浓聚的状态，提高红细胞变形能力、降低血脂等作用。赵玉霞等［11］采用大量益气活血之剂，用于老年冠心病左室舒张功能不全的患者，结果使E峰值升高，A峰值回落，E/A比值增大。认为可以逆转心肌肥厚，改善左室舒张功能，具有较好的临床应用价值。李十红［5］按照随机对照的方法，对左室舒张功能障碍心气虚证患者进行了柔肝益气活血法治疗，并与益气活血法进行对比观察，说明柔肝法与益气活血法同用优于单纯益气活血法。认为肝病及心，心肝同病导致气虚血瘀是左室舒张功能障碍的基本病理改变。故调肝与益气活血法并重，将有助于对本病的治疗。

    4  治疗

    近几年中医药在治疗中取得较明显的疗效，中医对本病的治疗强调益气活血，祛痰利水。临床报道相继增多，从中可窥见中医治疗舒张性心力衰竭的概貌，也反映了中医治疗的巨大潜力。各份报告的疗效普遍经中药治疗后舒张功能有明显改善，多表现为患者症状减轻或消失，心功能均有不同程度的提高，超声多普勒、心电机械图等检查各项指标改善。可提高患者的生活质量。中药方药主要包括以下3类。

    4.1  自拟方  魏美琴［3］用益气养阴、活血化瘀之复心汤联合常规西药治疗的方法进行研究，发现对冠心病舒张性心力衰竭的治疗优于常规西药治疗方法，可以更好地改善患者的心功能及左室舒张功能，更有效地控制心率，减少心肌耗氧。杨维华等［12］认为瘀血形成、心脏经隧不畅是高血压性心脏病进展到心衰的很重要的中间环节，因此采用丹芎通络汤加减，通过活血通络阻断这一中间环节，取得良好效果。陈守宏等［13］以瓜蒌半夏薤白加减方治疗舒张性心力衰竭89例，采用超声心动图观察，结果示：治疗组治疗前后左心室舒张期快速充盈与左心房收缩期流经二尖瓣口的血流速度之比率（E/A）有非常显著差异，左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末内径（LVEDD）、左心室内径缩短率（SF）等指标有明显改善，临床症状明显好转，而对照组各项指标治疗前后无明显差异。说明中药化痰活血利水剂改善左心室舒张功能疗效确切。

    4.2  中成药  曾少坚等［14］通过随机选择符合左室舒张功能不全的冠心病患者56例，观察治疗前后心率、血压和心功能、超声心动图检查。结果显示治疗组经3 个月的疗程后心功能明显改善，舒张早期血流峰速度、舒张晚期血流峰速度、E／A比值较治疗前有显著性差异。表明麝香保心丸对冠心病患者左室舒张功能不全有明显的治疗作用。许杰［15］研究发现益肾舒心丸能明显改善患者的心功能及左室舒张功能指标，并能改善患者的心绞痛症状及心电图。中医症状改善总有效率为90.0%，对照组亦有统计学意义。得出结论，益肾活血、利水化痰是治疗冠心病左室舒张功能障碍的有效方法，对指导临床实践有重要的价值。张富才等［16］通过研究表明，常规加复方丹参滴丸治疗充血性心力衰竭有良好的疗效，使心输出量增加，左室舒张功能明显改善，因而更适宜舒张功能不全的心力衰竭治疗。可以在充血性心力衰竭常规治疗中应用。

    4.3  注射剂  中药单体及多种药物混合提取的注射液在临床上广泛应用，并取得良好疗效。选用药物多集中在活血化瘀、养阴益气方面。参麦注射液源于古方生脉散，具有大补元气、益气固脱、养阴生津、补心复脉之功。虞准等［17］等认为参麦注射液对舒张功能不全具有改善作用，该作用不依赖左室肥厚的逆转而实现。冠脉搭桥术后合并心功能不全患者用参麦注射液治疗后心功能有明显改善，对冠脉搭桥合并心功能不全患者在常规治疗基础上加用参麦注射液静滴不失为一种疗效独特而安全的方法，值得推广应用。刘泽银等［18］研究表明，西药加用灯盏细辛注射液较单纯西药能更有效改善高血压患者症状，对高血压早期左室舒张功能不全具有保护作用。郑新玲［19］研究发现葛根素注射液能降低血脂并能改善老年冠心病左室舒张功能。

    5  问题及展望

    近年来中医药在对DHF的病因病机、治则治法及临床方药研究方面已经取得了一定进展，疗效好，且副作用少，但仍存在较多问题：首先中医药治疗DHF缺乏大规模、多中心、随机对照的研究；其次中医基础理论研究尚未有突破，缺乏统一、明确的诊断分型标准；多数研究都停留在心功能及症状疗效的简单观察上，缺少对照和重复，许多成果难以被肯定，经验难以被推广。另外中药剂型应用与西药比较仍有一定的差距。

    在今后的研究中我们一方面要从循证医学角度寻找最有效的治疗方法；另一方面要加强在客观上、微观上进一步阐明中医整体优势的研究，特别是对物质代谢及靶器官保护作用的研究等。我们有理由相信，中医药在DHF的防治领域中因其独特的优势，必将有相当的潜力和光明的前景。

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  1 张运.舒张性心力衰竭的研究进展.心肺血管病杂志，2004，2（23）:51-57.

2 周斌，王朝驹.益气养阴化瘀利水治疗慢性心功能不全.新疆中医药，2005，23（4）:84-85.

3 魏美琴.复心汤治疗冠心病舒张性心力衰竭临床观察.中西医结合心脑血管病杂志，2007，5（12）:1170-1171.

4 许杰.左室舒张功能障碍的中医药研究概况.中西医结合心脑血管病杂志，2006，4（12）:1081-1083.

5 李十红，李祥国.左心室舒张功能障碍的中医病因病机及证治探讨.中医杂志，2002，43（10）:725-727.

6 邓乐巧，金艳蓉，杨海燕，等.心脏舒张功能不全中医辨证聚类研究.中医药信息杂志，2005，12（10）:12-14.

7 周杰，高晓玲，张宝州，等.充血性心力衰竭患者中医辨证分型与左心室功能的相关性研究.中医杂志，2003，44（8）:615-616.

8 冯小平，王临光，经先振，等.应用心功能Tei指数与血浆BNP水平变化评价充血性心力衰竭中医辨证分型.中国微循环，2005，9（6）:430-432.

9 张晓雷.慢性心力衰竭.福建中医药，2004，35（4）:10-11.

10 李眺，陈利国.活血化瘀法治疗舒张性心力衰竭的作用和地位.陕西中医，2007，28（10）:1369-1370.

11 赵玉霞，梁济乐，孔令均.益气活血法改善冠心病左室舒张功能的临床研究.南京中医药大学学报，2001，17（3）:150-151.

12 杨维华，周慎.丹芎通络汤治疗高血压性心脏病并左室舒张功能不全的临床观察.中国中西医结合杂志，2002，22（11）:819-821.

13 陈守宏，陈艳.瓜蒌半夏薤白加减方对舒张性心力衰竭的影响.安徽中医临床杂志，2002，14（4）:153-154.

14 曾少坚，朱平先.麝香保心丸对冠心病舒张功能不全的疗效观察.中国新医药，2004，3（7）:106.

15 许杰.益肾舒心丸改善冠心病左室舒张功能障碍的临床研究.中西医结合心脑血管病杂志，2005，3（3）:198-200.

16 张富才，王宏伟，董耀允.复方丹参滴丸在充血性心力衰竭治疗中的应用.解放军药学学报，2000，17（3）:165-168.

17 虞准，宋雪，甘辉立，等.参麦注射液治疗冠脉搭桥术后合并左心功能不全的疗效观察，华中医学杂志，2006，30（3）:227-228.

18 刘泽银，李琼，邹旭，等.灯盏细辛注射液治疗高血压左心舒张功能不全的效果.实用医学杂志，2003，19（4）:422-423.

19 郑新玲.葛根素注射液对冠心病左室舒张功能的影响.浙江中西医结合杂志，2002，12（1）:8-9.