冠脉微循环障碍的中西医结合论治现状
【关键词】 冠脉微循环 中西医结合疗法
近年来随着科技进步和医学，在对冠心病和急性心肌梗死(AMI)的治疗上取得了丰富的经验, 很大程度上降低了该病的死亡率。尤其是冠状动脉介入治疗（PIC）成为当今临床上常用的治疗手段之一。它使被动、保守的治疗转为主动、积极的血运重建，挽救了无数患者的生命。但是PCI术注重局部干预,整体关注不足是其缺点，最突出的难题之一就是冠脉微循环障碍。冠脉微循环受损是决定急性心肌梗死预后的独立危险因素[1]。而整体治疗、整体调节是中医的优势之一,术前或术后用中药调整阴阳,调畅气血,恰可弥补介入治疗的不足。因此,积极开展中西医结合治疗对于克服冠脉微循环障碍具有重要意义。
1 对冠脉微循环障碍的认识
医学认为冠脉微循环是指由微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统。小动脉和微动脉(亦称外周阻力血管，特别是内径＜300μm微动脉)是属于肌性动脉，其收缩和扩张可显著影响冠状动脉阻力的变化， 从而影响到冠脉血流量。当冠脉微循环发生障碍时，即使成功通过心肌再灌注治疗或支架置入，仍然发生无复流现象，即心外膜冠状动脉闭塞已减轻或消除后，缺血组织的微循环血流仍不能完全恢复正常。
《黄帝内经》认为，经络是气血运行的通道，即“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨利关节者也”（《灵枢·经脉》）。
对于气血，《黄帝内经》中大量使用了“行、注、满、盈、溢、淤、渗、灌、泄”等动词，如“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液调和，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，络脉皆盈，乃注于经脉”（《灵枢·痈疽》），作为气血运行通道的经络，即通常意义的脉，也就是现代所说的血管，分布于经脉路线上的血脉叫作经之脉，简称为经脉，而支行的、较小的血管叫做络脉，也称血络。络脉由经脉支横分出，并进一步呈状分布，逐层细分至孙络，孙络即为微循环系统。人身各处皆有络脉循行，通常将络脉之行于体表部位者称为阳络、浮络，循行于体内的为阴络。阴络多分布于五脏六腑，叶天士在《临证指南医案》中称之为“脏腑隶下之络”。阴络随其散络的脏腑不同而名称各异，如心络、脑络、肝络、肾络等[2]。而冠脉微循环则应属于心络的范畴。
中医认为冠脉微循环障碍，应属心络受损、血瘀阻络。心络受损的发生，不仅可由心之络脉瘀阻而引起,亦可因心之络脉绌急而造成。心气虚乏是形成心络病变的重要因素，气虚运血无力，或气滞血行不利，使气血津液输布障碍，引起脏腑功能失调瘀阻络脉。络脉绌急常在络脉瘀阻的基础上发生, 也可单独为患,络脉绌急又可加重络脉瘀阻，二者可互为因果。中医血瘀证大部分可归属于“血管源性疾病”。心络瘀阻、血运不畅，甚或形成微小癥积（血栓），可类同于冠脉微循环完整性受损、灌注不足。
2 冠脉微循环障碍的诊断
中医脏象学说中曰：“心开窍于舌”，《灵枢·五阅·五使篇》中也言：“舌者心之官也”。《灵枢·脉度篇》说：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”这些都说明心与舌的关系，即舌的形态功能变化可反映心的状态。冠脉微循环障碍也不例外，也可通过观察舌体的色泽、胖瘦，活动的灵活度等判断心络是否有血瘀证。有研究表明，通过舌分光定量、舌浅血流量测定、可视光分光法组织血氧饱和度方法可观察到：冠心病血瘀证患者舌质与健康人相比有明显差异[3-4] 。当然，临床血瘀证不完全是冠脉微循环障碍，单凭中医的“四诊”合参也不可能对其做出明确诊断，还需依靠现代先进的诊断技术。近20年来，随着影像学技术的快速发展，评价微循环功能、结构状态已成为可能，目前已开展的检查技术有：①冠脉造影的TIMI心肌灌注分级(TIMI myocardial perfusion grades，TMPGs)，有研究表明TMPGs是AMI病人PCI术后2年生存独立的预测指标 [5]；②心肌声学造影（MCE）；③正发射机断层显像（PET）；④磁共振显像（MRI），无创性 MRI检测心肌内微循环的技术近年来得到发展[6] 。也有学者用MRI与放射性微球检测技术联合应用，观察心肌内微循环；⑤ 接触性显微镜可直接观察冠脉微循环及微血流变化；⑥多普勒导丝技术研究心外膜冠脉血流，可检测冠脉血流和储备，反映冠脉微循环；⑦可视光分光法对组织血氧代谢的测定等。由此可见，通过现代先进的医疗设备已能直接或间接的对此病做出明确诊断。
3 冠脉微循环障碍的
心肌再灌注疗法虽能使冠脉再通，并不能保证心肌组织充分恢复灌注。因此，冠脉微循环障碍的治疗越来越受到重视。目前西医常用的治疗方法有：①抗血小板治疗；②解痉治疗；③扩血管治疗；④主动脉内球囊反搏治疗等。中医治疗，强调整体系统调治，普遍采用通经络、调气血、活血化淤的治疗原则，在临床上也取得了满意的疗效。治疗机理为：① 改善血管内皮功能、抑制内膜增生、缓解血管痉挛、降低心肌耗氧量；②促进缺血心肌建立侧支循环；③保护缺血心肌再灌注晚期微血管的完整性；④改善机体所有脏器微循环状态，提高各器官功能；⑤通过整体调节，降脂抗凝、抑制血栓形成、改善血液凝聚状态，并增强机体代谢功能；⑥对冠脉硬化斑块及血栓的消融。
西医重在治标，通过各种治疗方法疏通狭窄阻塞之心络，使血脉复通，但并没改善致使血管狭窄的病理状态，并非治本之举。所以提倡中西合用，标本兼治。杨中奇等[7] 研究表明，在西医常规治疗基础上加活血化瘀类中药治疗后行PCI手术有助于改善临床症状。加用活血化瘀类中药治疗后行PCI手术患者与按西医常规治疗后行PCI手术患者相比，前者心绞痛复发时疼痛程度、发作频率以及术后血瘀证总积分较后者均明显降低。杨跃进等[8]在“中药通心络对猪急性心肌梗死再灌注后无再流的影响”实验研究表明，通心络能缩小梗死面积，改善AMI再灌注后的心功能，显著减少猪心梗再灌注后心肌无再流面积,且呈明显的量效关系，总之能有效防治心肌梗死后无复流。
综上所述，目前通过检查技术对冠脉微循环障碍已经有了明确的认识，但是在治疗上，无论西医还是中医尚没有规范而系统的治疗方案。相信在未来的研究中，发挥中西医结合的优势，采取标本兼治的原则，定能走出冠脉微循环障碍的治疗困境。
参 考 文 献
[1] Gibson CM.Circulation,2003;108(5):504-507.
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[4] 西原辰一,史载祥,酒谷薰.应用可视光组织氧监测客观评价舌诊的临床研究[J].第六次全国中西医结合血瘀证及活血化瘀研究学术大会汇编,2005:87.
[5] Zalewski J.Zmudka K,Musialek P,et a1.Int J Cardiol 2004;96(3):389～396.
[6] Belle V,Kahler E,Waller C,et a1.J Magn Reson Imaging,1998;8(6):1240～1245.
[7] 杨忠奇, 冼绍祥，杜志民等.活血化瘀法治冠心病（血瘀证）后行经皮冠状动脉介入的临床观察[J].新中医，2006.8， 38（8）42-43.
[8] 杨跃进，赵京林，荆志成等. 中药通心络对猪急性心肌梗死再灌注后无再流的影响[J].中华医学杂志，2005.4.6， 85（13）883-888.
