乳腺癌中医分型与血流动力学特征的关系
作者：杨乐平，沈建红，沈嫱，孙鹏涛，张建兴
【摘要】 【目的】探索乳腺癌血流动力学特点与乳腺癌患者中医辨证分型之间的关系，从肿瘤血管微观特征方面为中医辨证提供的、客观的定量分析指标。【方法】通过超声造影技术联合常规彩色多普勒超声技术，对58例不同中医证型(分为3型)且临床确诊为乳腺癌的患者的血流动力学特点进行比较分析。【结果】乳腺癌肝郁痰凝与正虚毒炽证型间的血流峰速比较，差异有显著性意义(P<0?05)。起始增强时间比较：冲任失调与肝郁痰凝证型间差异有显著性意义(P<0?05)。达峰时间比较：冲任失调与肝郁痰凝证型间比较，差异有显著性意义(P<0?05);冲任失调与正虚毒炽证型间差异也有显著性意义(P<0?05)。在曲线斜率方面，肝郁痰凝与正虚毒炽证型间差异有显著性意义(P<0?05)。乳腺癌患者中医证型分级与各血流动力学指标的相关性分析提示，证型分级仅与血流峰速呈正相关(r=0?245，P<0?05)，与其他血流动力学指标无明显相关性。【结论】乳腺癌血流动力学指标在各中医分型中的分布有一定差异;乳腺癌患者证型分级与部分血流动力学指标存在相关性，血流动力学指标可以为中医辨证提供科学的定量分析指标。
【关键词】 乳腺癌;超声造影;血流动力学;中医分型
长期的临床实践与实验研究结果表明，中医药有改善乳腺癌患者生活质量与抗肿瘤、预防肿瘤复发和转移的作用，在乳腺癌中有重要价值[1]。辨证论治是中医治疗乳腺癌的优势所在，中医辨证侧重于宏观的望、闻、问、切，并在这方面积累了丰富的经验。随着学科的，这种传统方法已显示其不够完善性，很难揭示证候的本质以及提供证候的微观辨证标准。超声技术能准确、无创 、实时、动态显示乳腺癌的二维图像及血流情况，可以收集疾病的更多信息。超声造影技术的发展和利用，更使乳腺肿瘤血管的研究进入一个崭新的阶段。本研究利用超声造影技术，探索乳腺癌血流动力学特点与乳腺癌患者中医辨证分型之间的关系。现将结果报道如下。
1资料与方法
1?1病例选择58例均为2006年6月至2008年3月在广州中医药大学第二附属乳腺外科住院及门诊临床确诊为乳腺癌的女性患者，参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[2]的辨证标准分为肝郁痰凝、冲任失调和正虚毒炽3型。
1?2超声造影检查采用美国GE公司Logiq 9彩色多普勒超声诊断仪(具有实时造影成像功能)，浅表器官超声造影专用9 L探头(频率6?0～8?0 MHz)。采用意大利Bracco公司生产的超声造影剂SonoVue。在常规多普勒超声检查之后，启动双模式谐波成像技术，调节好仪器参数后，经肘部浅静脉团注造影剂2?4 mL并同时按压超声仪内置计时按钮，实时观察病变的造影增强状态。整个检查过程用彩超仪硬盘动态存图，并将原始数据刻录光盘存储。造影结束后，可重复调用原始数据，逐帧回放每例的造影过程并准确记录各病变的增强时相及程度，并使用仪器内置程序描绘时间—增强曲线(TIC曲线)。
1?3建立信息采集表内容包括：患者一般情况，病史特点，中医证候，肿瘤动脉血流峰值血流速度(PSV)，阻力指数(RI)、TIC曲线类型，开始增强时间、峰值增强时间、峰值强度、到达峰值斜率等。
1?4统计学方法数据的分析采用SPSS 13?0统计软件包。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，证型间比较采用单因素方差分析，并采用秩相关检验进行相关性分析。
2结果
第4期杨乐平，等.乳腺癌中医分型与血流动力学特征的关系2?1乳腺癌不同证型血流动力学指标变化的比较乳腺癌肝郁痰凝与正虚毒炽证型间的血流峰速比较，差异有显著性意义(P<0?05)。起始增强时间比较：肝郁痰凝与冲任失调证型间差异有显著性意义(P<0?05)。达峰时间比较：冲任失调与肝郁痰凝证型间，差异有显著性意义(P<0?05);冲任失调与正虚毒炽证型间差异也有显著性意义(P<0?05)。在曲线斜率方面，肝郁痰凝与正虚毒炽证型间比较，差异有显著性意义(P<0?05)。见表1。
2?2乳腺癌不同证型超声造影增强类型比较表2结果显示，正虚毒炽证以快进快出型为主，冲任失调证以快进慢出为主。
2?3乳腺癌中医证型分级与各血流动力学指标的相关性分析秩相关检验的分析结果显示，乳腺癌证型分级与血流峰速、阻力指数、起始增强时间、增强强度、峰值强度、曲线斜率的相关系数分别为0?245、-0?024、0?044、0?090、-0?004、0?178，证型分级与血流峰速呈正相关，与其他指标无明显相关性。表1乳腺癌不同证型血流动力学指标变化的比较
3讨论
中医学的证是机体在疾病过程中某一阶段的病理概括，反映疾病的病因、病机、病位、病性以及疾病的发展趋势，也反映了机体自身的调节能力及其与外界环境的联系，能较全面和正确地揭示疾病的本质。中医学认为，乳腺癌是因脏腑、经络、气血、津液、阴阳失调而引起乳房的生理功能异常而致。如正气不足、七情内伤、肝脾郁结、冲任失调可导致乳腺的生理功能紊乱，形成经络阻塞，气血瘀滞，痰瘀互结于乳房而成岩症。
乳腺恶性肿瘤血管的特征在诊断、判断预后、了解术前化疗效果等方面都有重要的作用，多数研究结果认为[3]，超声造影后通过显示肿瘤血管的特征，诊断的敏感性和特异性都大大提高。Albrecht T等[4]利用静脉注射Echogen，分析不同肿块的时间—强度曲线特征，发现乳腺癌的造影增强持续时间长;良、恶性肿物的时间—强度曲线形态不同，恶性者造影剂清除曲线为多相，而良性者多为单相，并推测这种时相的变化与肿瘤血管的血流动力学分布差异有关。许宇飞等[5]将75例乳腺癌分为肝郁气滞型、冲任失调型、正虚毒结型，并对其X线征像与中医证型关系进行分析，认为异常钙化灶、异常血管像、漏斗征等3种X线征象在冲任失调型比肝郁气滞型出现比例高;单纯癌以冲任失调型所占比例偏高，2例典型髓样癌及1例小叶浸润癌均见于肝郁气滞型。
本研究结果显示，肝郁痰凝与正虚毒炽证型间血流峰速比较差异有显著性意义，正虚毒炽证明显高于肝郁痰凝证。在肝郁痰凝证向冲任失调证的转变过程中，人体的正气不断耗损，逐渐向虚证转化，也加重了病情，说明体内邪正抗争明显，故血流速度无明显差异，此时处于一个关键时刻，而当冲任失调证向正虚毒炽证转变后，说明邪气已明显处于优势，此时肿瘤发展迅速，血流速度加快。冲任失调与肝郁痰凝证型间比较，无论是起始增强时间还是达峰时间，差异均有显著性意义;而冲任失调与正虚毒炽证型间比较，差异亦有显著性意义。在上述两个指标中，冲任失调证均明显迟于其他两型，说明早期的肝郁痰凝未消除，影响了体内冲任失调。在肝郁痰凝向冲任失调的转变过程中，瘀滞的加剧和虚证的加重是病情恶化的体现，冲任失调乃体内环境改变，此时为病情发展的关键，由于正邪双方的抗争，故增强时间相对迟缓。各证型间曲线斜率比较，正虚毒炽证明显高于肝郁痰凝证，斜率愈大，则上升支愈陡直，速度愈快，这与血流速度随证型的转变而加速是一致的。
通过对58例乳腺癌患者中医证型与血流动力学指标的相关性分析，其中证型分级与血流峰速呈正相关，即随着证型的发展，血流峰速呈越来越高的趋势。由于肝郁气滞型多为发病早期，气不行则血不畅，且疾病初起，正气尚存，对疾病仍有一定的抵抗能力，邪气不盛，故血流速度较慢，随着病情的进一步发展，正气减弱，邪气炽盛，病情进展迅速，血流速度也随之加快，血流灌注量增多，这可能是正气减弱无以抵抗邪气而阻力减弱所致。
本研究发现，乳腺癌血流动力学多个指标在中医分型分布上有一定可循，与中医分型存在一定的相关性，这些规律有助于指导临床，可作为乳腺癌分型诊断的依据之一。将超声造影应用于乳腺癌术前诊断以辅助临床分型，可为中医临床医生带来更好的诊断思路。
【参考】
[1]林毅，陈前军，刘鹏熙.乳腺癌分期辨证规范化——一个中医乳房病学与时俱进的重要课题[J].中西医结合学报,2006，4(5)：447.
[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994.
[3]Stuhrmann M ，Aronius R.Schietzel tumor vascularity of breast lesions：potentials and limits of contrast?enhanced Doppler sonography[J].Am J Roentgenol，2000，175(6):1585.
[4]Albrecht T，Patel N，Cosgrove D O，et a1. Enhancement of power Doppler signals from breast lesions with the ultrasound contrast agent EchoGen emulsion：subjective and quantitative assessment[J].Acad Radiol，1998，5：195.
[5]许宇飞,张成智.乳腺癌X线征象与中医证型关系分析[J].中医药信息，1999，16(1)：39.
