中医肿瘤疗效评价标准在晚期非小细胞肺癌的应用
【摘要】 【目的】探讨《实体瘤的中医肿瘤疗效评定（草案）》(简称《草案》)在中医药晚期非小细胞肺癌（NSCLC）疗效评价应用中的客观性和全面性。【方法】采用回顾性临床对照研究方法，收集Ⅲ~Ⅳ期NSCLC病例共104例，其中中医组53例，西医组51例，同时采用《草案》和实体瘤疗效评价标准（RECIST）对2组进行疗效评定，分析、比较两种不同标准评定的结果。【结果】（1）按照《草案》标准，中医组瘤体缓解有效率明显低于西医组（P＜0?05）,瘤体稳定率2组无显著性差异（P＞0?05）；中医组乏力症状明显改善，疗效优于西医组（P＜0?01）；中医组卡氏评分疗效显著优于西医组（P＜0?01）；总疗效方面，中医组总有效率、总稳定率略高于西医组，但无显著性差异（P＞0?05）。（2）生存情况方面，中医组中位生存期为（8?0±1?2）个月，半年、1年、2年生存率分别为60?38%、24?53%、3?77%，西医组中位生存期为（5?9±0?4）个月，半年、1年、2年生存率分别为41?18%、15?69%、1?96%。（3）两种标准评定结果，按照RECIST标准总有效率为9?62%，总稳定率为72?12%；按照《草案》标准总有效率为34?62%，总稳定率为84?62%，两种标准评定结果比较，差异有显著性意义（P＜0?01）。两种标准评定结果的一致性分析表明其评价结果存在一致性，但一致程度不够理想。【结论】以《草案》标准评价中医药治疗晚期NSCLC疗效，其结果能较好地反映中医疗效特点和优势，较之RECIST标准更为客观和全面，建议逐步完善后在临床推广应用。
【关键词】 肺肿瘤/中药疗法；非小细胞肺癌/中药疗法；评价研究
Abstract:ObjectiveTo investigate the objectivity and comprehensiveness of Response Evaluation Criteria of Traditional Chinese Medicine for Solid Tumor (REC?TCM?ST) in the therapeutic effect evaluation of Chinese medicine for late non?small?cell lung cancer (NSCLC).MethodsA retrospective study was carried out in 104 NSCLC patients in the stages of Ⅲ~Ⅳ.Of 104 patients,53 received traditional Chinese medicine (TCM group),and 51 received western medicine (WM group).The therapeutic effect in the two groups was evaluated with both REC?TCM?ST and Response Evaluation Criteria in Solid Tumor (RECIST).ResultsThe REC?TCM?ST evaluation results showed that the effective rate on relieving tumor mass in TCM group was lower than that in WM group (P＜0?05),the difference of tumor?mass stable rate was insignificant between the two groups (P＞0?05);the symptom of weakness was much relieved,and effect on Karnofsky score was good in TCM group as compared with that in WM group (P＜0?01).The total effective rate and total stable rate in TCM group were a littler higher than those in WM group,but the difference was insignificant (P＞0?05).As for the survival patients,TCM group had a median survival period of （8?0±1?2） months,and survival rates for half a year,one year and two years were 60?38%,24?53% and 3?77% respectively;WM group had a median survival period of (5?9±0?4) months,and survival rates for half a year,one year and two years were 41?18%,15?69% and 1?96% respectively.The RECIST evaluation results showed that the total effective rate and the total stable rate were 9?62% and 72?12% respectively,while were 34?62% and 84?62% respectively when evaluated with REC?TCM?ST,the difference being significant (P＜0?01).There has certain consistency between the evaluation result of REC?TCM?ST and that of RECIST,but the degree of consistency was not satisfactory.ConclusionTherapeutic effect evaluation of TCM for late NSCLC with REC?TCM?ST can show the effectiveness of TCM more objectively and comprehensively than RECIST,and REC?TCM?ST is worth of further improvement and expansion in clinic.
Key words:LUNG NEOPLASMS/TCD therapy;CARCINOMA,NON?SMALL?CELL LUNG /TCD therapy;
中医药在恶性肿瘤的治疗中起着不可或缺的作用，尤其对于中晚期肿瘤患者而言，中医药治疗可以起到改善临床症状、提高生存质量、稳定瘤体、延长生存期的作用。如何客观、合理地评价中医药治疗恶性肿瘤的疗效，建立中医肿瘤学的疗效评价体系已逐步引起中医肿瘤学界的重视［1-5］。中华中医药学会肿瘤分会2003年制定的《实体瘤的中医肿瘤疗效评定（草案）》［6］（简称《草案》）是建立中医肿瘤学疗效标准的初步尝试。本研究从晚期非小细胞肺癌（NSCLC）入手，通过回顾性临床对照研究，探讨该标准临床应用的客观性和全面性，结果报道如下。
1资料与方法
1?1病例选择标准
1?1?1诊断标准
参照中华人民共和国医政司编写的《常见恶性肿瘤诊治规范》［7］中的原发性支气管肺癌的诊断标准。分期标准按照国际抗癌联盟（UICC）1997年制定的肺癌TMN分期系统［8］。
1?1?2纳入标准
2002年1月~2006年12月在广州中医药大学第一附属及广东药学院第一附属医院肿瘤科住院治疗，符合以上诊断标准，按UICC 1997分期系统TMN分期，经病理或细胞学诊断的Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ期NSCLC患者；年龄18~80岁；中医组接受中医治疗时间超过2个月者；西医组接受过规范化方案化疗≥2个疗程者；具备随访电话及地址，患者及其家属愿意配合随访者。
1?1?3排除标准
不符合上述纳入标准者；原始病例资料严重不足者；患者及其家属不愿意接受随访或已出现严重精神障碍者。
1?2一般资料
共纳入合格病例104例，其中广州中医药大学第一附属医院60例，广东药学院第一附属医院44例。中医组53例中，男33例，女20例；年龄31~80岁，中位年龄65?00岁；入组前病程0?1~49个月，中位病程5?00个月；临床分期：Ⅲa期4例，Ⅲb期16例，Ⅳ期33例；病理类型：鳞癌19例，腺癌28例，其他类型6例；初治20例，复治33例；治疗前卡氏评分（70?00±7?60）分。西医组51例中，男38例，女13例；年龄31~75岁，中位年龄60?00岁；入组前病程0?1~36个月，中位病程5?00个月；临床分期：Ⅲa期5例，Ⅲb期13例，Ⅳ期33例；病理类型：鳞癌9例，腺癌37例，其他类型5例；初治17例，复治34例；治疗前卡氏评分（71?18±7?91）分。2组一般资料除年龄（P＜0?05）外，其他均无显著性差异（P＞0?05），具有可比性。
1?3治疗方案
1?3?1中医组以中医药综合治疗为主，采用辨病辨证相结合的方法治疗，给予中药汤剂内服，中成药鹤蟾片、参一胶囊口服，以及华蟾素、斑蝥酸钠维生素B6、鸦胆子油乳、复方苦参注射液等静脉滴注以扶正抗癌治疗。
1?3?2西医组采用规范化方案化疗2个疗程以上，同时结合西药对症支持治疗。
1?4疗效评价标准
1?4?1实体瘤疗效评价标准（RECIST）根据治疗前后瘤体变化，采用RECIST实体瘤标准评价疗效。
1?4?2实体瘤的中医肿瘤疗效评定（草案）Ⅲ~Ⅳ期（晚期）疗效评定标准：总疗效（100%）=瘤体变化（30%）+临床症状（15%）+体力状况（15%）+生存期（40%）。显效：75~100分；有效：50~74分；稳定：25~49分；无效：＜25分。
1?4?2?1瘤体变化按照世界卫生组织（WHO）通用标准。占30分，依实际所得分数×0?3。CR：完全缓解（100分）；PR：部分缓解（80分）；MR：微效（50分）；NC：稳定（30分）；PD：（0分）。
1?4?2?2临床症状按照症状疗效评分标准。占15分，依实际所得分数×0?15。采用肺癌症状分级法（见表1），根据症状表现，治疗后比治疗前下降2个级别者，为显效（100分）；下降1个级别者，为有效（50分）；无变化者，为稳定（25分）；症状进一步发展，为无效（0分）。每个症状的得分合计后乘以1/6即折算为百分制得分，再以此分乘以0?15即为实际得分。表1肺癌症状分级表（略）
1?4?2?3体力状况按Karnofsky分级标准［6］。占15分，依实际所得分数×0?15。显效：体力状况较用药前提高20分者（100分）；有效：体力状况较用药前提高10分者（50分）；稳定：体力状况较用药前无明显变化者（25分）；无效：体力状况较用药前下降者（0分）。
1?4?2?4生存期生存期≥12个月（1年以上），得40分，依实际所得分数×0?4。从开始治疗日开始，每生存1个月得10/3分，余下类推。最后总得分以四舍五入计算。
1?5研究方法及步骤
（1）按《草案》标准评定2组疗效，统计2组生存期、生存率，分析中医疗效特点；（2）同时采用RECIST和《草案》标准对104例患者进行疗效评价，分析两种评价结果的差异和联系。
1?6统计学方法
采用SPSS 10?0统计软件包进行数据的统计分析。两样本比较：计量资料采用t检验或配对t检验；分类资料采用χ2检验；等级资料采用Mann?Whitney U Test检验。生存分析：应用乘积极限法（Kaplan?Meier method）分析生存期，累积生存率及中位生存期，并通过log?rank、Breslow检验进行生存曲线比较。一致性检验：采用Kappa检验方法对两种评定结果进行一致性检验，计算Kappa值。Kappa值大于0?75，提示一致程度相当满意；Kappa值小于0?40，表明一致程度不够理想。
2结果
2?1按《草案》标准评定2组疗效
2?1?1瘤体大小比较表2结果显示，中医组瘤体缓解有效率显著低于西医组（P＜0?05），但在稳定瘤体方面，与西医化疗的疗效相当（P＞0?05）。表22组瘤体缓解情况比较（略）
2?1?2临床症状疗效比较表3结果显示，2组对于缓解咳嗽、咳血、胸痛、发热、气短症状，疗效无显著性差异（P＞0?05）；但对于改善乏力症状，中医组疗效显著优于西医组（P＜0?01）。表32组临床症状疗效比较（略）
2?1?3卡氏评分比较中医组前卡氏评分为（70?00±7?60）分，治疗后为（73?96±11?32）分，其中显效3例，有效24例，稳定20例，无效6例；西医组治疗前卡氏评分为（71?18±7?91）分，治疗后为（68?24±9?74）分，其中显效2例，有效10例，稳定16例，无效23例。2组卡氏评分比较，经Mann?Whitney U Test检验，差异有显著性意义（Z=-3?721，P=0?000），说明中医组的体力状况改善情况优于西医组。
2?1?4生存期比较采用电话随访，记录患者的生存期，按照《草案》标准计分。此外，生存期作为远期疗效指标，本研究采用乘积极限法（Kaplan?Meier method）对2组生存情况进行进一步分析。
2?1?5总疗效比较结果见表4。按照《草案》标准，综合瘤体大小、临床症状、卡氏评分、生存期4因素进行总疗效评价。中医组总有效率、总稳定率均略高于西医组，但经统计学分析，差异无显著性意义（P＞0?05）。表42组总疗效比较（略）
2?2RECIST与《草案》评价结果的差异和联系
2?2?1两种疗效评价结果比较见表5。本研究104例患者中，按照RECIST标准，CR 1例，PR 9例，SD 65例，PD 29例，总有效率为9?62%，总稳定率为72?12%。按照《草案》标准，显效4例，有效32例，稳定52例，无效16例，总有效率为34?62%，总稳定率为84?62%。两种标准评定结果之总有效率、总稳定率比较，差异均有显著性意义（P＜0?01）。表5RECIST实体瘤评价与《草案》总疗效评价总有效率、总稳定率比较（略）
2?2?2两种疗效评价结果的一致性分析采用Kappa检验评价两种疗效评价结果的一致性，结果显示，两种评价结果的符合率为52?88%，Kappa值为0?237，经u检验，P＜0?01，表明两种评价结果存在一致性，但一致程度不够理想。
2?3两组生存情况比较纳入104例患者，死亡88例，失访14例，生存2例，失访率为13?46%，删失数据比例为15?38%。中医组死亡44例，失访8例，生存1例；西医组死亡44例，失访6例，生存1例。经Kaplan?Meier法分析，2组生存期、生存率情况见表6、表7；生存曲线见图1。较之西医组，中医组曲线下降较为平缓，坡度较小，两组生存曲线比较，经log?rank检验，差异无显著性意义（P＞0?05）；经Breslow检验，差异有显著性意义（P＜0?05）。综合两组生存时间、生存率、生存曲线走向及统计检验结果分析表明，中医组在半年、1年内维持较高的生存率，生存期亦较长。可见，对于晚期NSCLC患者，中医药治疗具有较好的远期疗效。表62组生存时间比较（略）表72组生存率比较（略）
3讨论
3?1中西医治疗NSCLC的疗效比较《草案》综合瘤体大小、临床症状、卡氏评分、生存期4因素进行总疗效评价，本研究将其应用于中、西医两组晚期NSCLC患者的疗效评价，结果显示：2组总疗效无显著性差异（P＞0?05），但就具体指标分析，中医组在稳定瘤体、改善患者乏力症状、提高患者生存质量上，具有一定的优势。此外，本研究采用Kaplan?Meier法对两组生存情况进行进一步分析。结果显示，中医组生存期明显长于西医组，在干预治疗后至随访的前15个月内，中医组一直维持着明显高于西医组的生存率，可见中医药治疗的远期疗效优于西医治疗。大量的临床观察和研究结果显示，中医药治疗恶性肿瘤的疗效特点是：改善临床症状、提高生存质量、稳定瘤体、延长生存期。《草案》综合了瘤体大小、临床症状、卡氏评分、生存期4个指标进行疗效评价，本研究结果验证了《草案》应用于晚期NSCLC患者的疗效评价，能较好地反映上述中医治疗恶性肿瘤的疗效特点。
3?2《草案》与RECIST标准在中医治疗NSCLC的疗效评价应用比较本研究对《草案》与RECIST标准的评价结果进行了比较。在纳入研究的104例患者中，按照RECIST标准，总有效率为9?62%，总稳定率为72?12%；按照《草案》评定总疗效，总有效率为34?62%，总稳定率为84?62%。RECIST标准总有效率、总稳定率均明显低于《草案》总有效率、总稳定率（P＜0?01）。应用Kappa检验评价两种疗效评价结果的一致性，结果显示，两种评价结果的符合率为52?88%（P＜0?01）表明两种评价结果存在一致性，但一致程度不够理想。综上所述，《草案》和RECIST标准两种评价结果，既存在一致性，又有较明显的差异。《草案》兼顾了客观瘤体与主观症状、生存质量的变化，纳入了近期疗效与远期疗效指标。本研究将其应用于中、西医2组病例的疗效评价，结果表明其评价结果能够较好地反映中、西医两种不同方法在晚期NSCLC治疗中的所长所短。可见，较之仅着眼于瘤体变化的RECIST标准，《草案》更具客观性和全面性。作为回顾性临床研究，对患者的一般情况、治疗手段、治疗时间、临床表现以及病历资料的完整性、真实度等因素无法严格控制，尽管如此，本研究基本获得了预期研究结果和结论，显示了《草案》标准的临床应用价值，也为其进一步完善与推广提供了理论和临床依据。
【】
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