浅谈护理收费标准对分级护理质量的影响
关键词 收费标准 分级护理
论文摘要 目的:提高护理收费标准,达到护士劳动价值与价格的平衡,从而保证临床护士按需配备,保证分级护理质量。方法:依据分级护理收费标准,分级护理工作内容与所需时间及护理人员编制的,说明现有护理收费标准低于护士劳动价值。结果:收费标准与劳动价值不一致制约了护理人员编制,影响到护士的身心健康及护理队伍的稳定,造成护理收费的失控并影响到整个医疗收费结构,是影响分级护理质量的重要不利因素。结论:分级护理的收费标准应该与护士的劳动价值相一致,以劳动时间、劳动强度、护理级别为依据。
分级护理是以病人病情的危重程度为依据所规定的护理内容和护理要求,病情从危到轻,分别为特别护理、一、二、三级护理。笔者从事护理管理10余年,在认真执行分级护理制度,不断提高分级护理质量的同时感受到实施这项工作的艰难,认为分级护理的劳动价格低于劳动价值,并由此引发的连锁反应是影响分级护理制度落实的重要原因。
1 分级护理劳动价格与价值
1.1 分级护理的收费价格
以1998年《深圳市医疗收费标准》为依据(现行使用标准),见表1。
1.2 分级护理内容及所需时间
以一日内直接护理的内容及所需时间(以一名病人计算)为依据,见表2[1]。
1.3 分级护理劳动价格与价值差距
依据表1和表2计算,每日分别护理一、二、三级护理的病人各1人,需要7.5h护理时数,累计收费44元,其中:一级护理10元,二级护理8元,输液8元/次×2次=16元,肌注5元/次×2次=10元,如果按一个月1名护士工作22d计算,最大限度收费是968元。在以上护理时数及收费项目中不包括间接护理时间,一日间接护理时间以《护理管》为依据,按40张床位计算,平均每一病人需要20min,总计13.3h[1],每日需要2名护士担负。随着对护理质量的要求增高,护理内容的增多,临床间接护理时间已经超过每个病人20min,但是按标准不能收取任何费用。例如输液标准收费是8元,所需时间10min,这一时间只代表操作流程,不包括准备流程(处理医嘱、转抄输液卡、核对、取药、配药等)及终末流程(更换液体、用物的清洁、消毒处理等)。如此收费标准,在深圳市这样一个高消费城市,医院不但没有在分级护理项目中获取任何利润,相反,支付给护士的劳动报酬各家医院在不同程度上已经超过收费标准,由此说明护士的劳动价格与价值的差距。
2 收费标准与劳动价值不一致,对分级护理质量的影响
2.1 收费标准制约了护理人员编制,是分级护理落实困难的主要原因
根据临床情况应编护士数=病区床位数×床位使用率×平均护理时数(分)/ 每名护士每日工作时间(分)+ 机动数计算一个病人总数40人的病区,其中一级护理10人,二级护理20人,三级护理10人。需配备护士数18.3人[1]。然而笔者了解的不同地区、不同省市的46家医院,包括三级、二级、一级医院在内没有一家医院达标,因为从效益考虑,护理人力投入越多,医院支付越大,无论是营利还是非营利医院,为了减轻经济负担,不得不压缩护理人员编制,我院是深圳市一所私立综合医院,在40个病人的病区配备护士12人,与周边公立医院相比无甚差异,每日有2名护士负责病人生活和基础护理,但是满足不了病人需要,特别是一些重危病人,老年病人及术后病人,无法取消陪护,一级护理的病人也难保证每15-30min巡视一次,因为在这样一个12名护士的病房要完成应配护士数18人的工作,是不客观的。这一前提下,依靠陪人协助完成病人的生活护理,取代护士的部分工作,成为医院的普遍现象。今年我们曾收治2名港台病人,病情较重,年龄70岁以上,医嘱二级护理,他们对我们提出的需要陪护表示不理解,认为医院应该提供完全的服务,但是我们做不到,我们没有时间护送病人大小便,没有时间陪其交谈、协助进食等生活护理。因此,当病人用香港、的护理标准衡量我们时,或多或少有不满意,但是在8h内,护士一直忙,甚至推迟下班,我们不能责怪护士。况且,为病人服务的内容按时间计算已经远远的超过2.5h,而按标准只能收取8元护理费。就是这样一类病人,其家庭所请陪护的工作量少于护士,而获得病人家庭支付的工资却往往高于护理收费标准。如果增加护理收费,保证分级护理到位,病人因减少了陪护开支,其实际经济支付并不会增加。可见,满足病人需求,改变目前分级护理落实困难的现状,达到护理质量与国际接轨,应该增加护士,保证护理人员的合理编制。改变现行的收费标准,体现护士的劳动价值,调动护士积极性,为医院创造更好的社会效益和经济效益,提高医疗质量、保证医疗安全。
2.2 收费标准影响了护士身心健康及护理队伍稳定
由于收费低廉,形成护理人员不足与护理质量管理的矛盾,一方面人力不足影响护理质量,另一方面管理者又必须按照护理质量标准来检查评价和控制护理质量,为了质量达标,不影响工作量的完成,只有加大护士的劳动强度,加班加点,以此缓解这一矛盾。遇到重大抢救需要特护,几乎是用护士8h以外的时间,如果一个病人需要特护一周,那么这一周全科护士休息时间就全部被占用,如果成批的抢救,则常常连续工作达十几个小时,长期的满负荷及超负荷工作,护士因为心理压力增加及体力透支,健康受到影响,护理队伍的稳定也受到影响,一些优秀的护理人才不安心留在护理岗位,希望在其他领域寻求。事实上,已经改行的一些护士劳动强度降低了而自身价值却提高了。因此,从收费标准的低廉到护理人才的流失形成了一个不良循环。
2.3 收费标准造成了护理收费的失控并影响到整个医疗收费结构收费低廉,超标准收费现象难免出现,一例输血收费标准是7元,护士会参照腹腔穿刺收费标准25元执行;一台特护收费是5元/小时,会参照换药一次20元执行,因为二者之间的难易程度相似,而前者付出的劳动时间更多、风险更大、执行者更辛苦。类似种种收费现象,病人不满意,护士虽有无数理由也难说服对方,因为只有标准才是最好的解释。自行调整收费价格,出现参照物的不统一,形成乱收费,导致收费的失控,引发护患矛盾,使病人对护士的满意度大打折扣。控制乱收费,前提是标准化合理收费。社会舆论抱怨看病高费用给病人带来的负担,然而提高分级护理及一切低廉收费的所有手工劳动价格(、手术、护理费等),不仅不会增加病人负担,相反能更好的控制药品费和检查费,避免以抬高药品收入来弥补护理、治疗费的不足,以提高检查费来降低药品占医疗总收入的比例,引导医护人员为病人提供更多的直接服务,使医疗收费的整体结构达到符合病人利益的实质性改变。
3 制定分级护理收费标准的思路
分级护理收费标准应该与护士的劳动价值相吻合,以劳动时间,劳动强度及护理级别为依据。
3.1 劳动时间
包括直接和间接护理的劳动时间。
3.2 劳动强度
不同操作或同一操作客观存在着劳动时间相等,但是劳动强度不等的情况。例如:输液和新入院病人接待,表2所示时间均为10min,但是一例血管弹性好的病人输液比一例重型复合伤病人的入院接待与安置要省力的多。一例术后清醒病人比一例昏迷病人的口腔护理省力的多,如果将各项护理按劳动强度分类收费更为合理。
3.3 护理级别
护理操作所要求的专业水平的高低、操作的难易程度与病人的病情危重程度有关,因此收费标准需以护理级别为依据。
3.4 依据劳动时间、劳动强度及护理级别,得出公式
护理收费标准=每小时劳动价格+(劳动价格×强度系数)+(劳动价格×护理级别系数)。每小时劳动价格应考虑以当地人均收入或护理人员的人均工资×(1+15%至30%)为依据,即每小时护士人均工资作为直接劳动价格,间接劳动的价格按直接劳动价格的15%至30%。劳动强度大小和不同护理级别分别按四级系数划分,系数值在0-1之间,如果考虑到利润,起点值应大于0。以上公式中具体数据应参照当地具体情况而确定。
综上所述,笔者认为护理收费标准对分级护理质量造成重要影响,在制定医疗收费标准时,应重新审视护士的手工劳动价值及医疗收费中一切手工劳动价值,合理调整其收费标准,当护理收费标准达到了护士劳动价格与价值的平衡时,一切因收费问题引发的影响护理质量的因素会得到合理解决,分级护理的质量将会在各级各类医院产生一个飞跃,真正满足病人的实际需要。
1 张培2.护理管.北京:北京医科大学出版社,2000.3-99.
