切开复位内固定治疗桡骨小头粉碎性骨折

【摘要】  目的 探讨分析桡骨小头粉碎骨折行切开复位内固定术的临床疗效。方法 本院2000年1月至2007年3月对Ⅱ、Ⅲ型桡骨小头粉碎骨折（因考虑合并损伤对临床疗效影响巨大，本研究只选择简单型单纯桡骨小头骨折病例）利用克氏针固定22例，微型螺钉固定19例，微型钢板固定6例，通过随访对病人的肘、腕关节的疼痛、运动、肌力、X线表现，以及肘关节功能评分进行分析研究，并对不同内固定组病例进行两两比较。结果 所有病例随访2～8年（平均4.1年），Morrey评分［4］平均93.8分，优良率91.67%，VAS评分［3］平均22.13分，肘携带角均无明显变化，无一例发生腕关节炎；螺钉组与克氏针组比较：螺钉组VAS评分［3］平均23.03分，克氏针组平均21.75，两组比较P=0.08>0.05，无统计学意义；Morrey评分［4］螺钉组平均96.08分，克氏针组93.72，两组比较P=0.044<0.05，有统计学意义；螺钉组在肌力、肘关节活动度上比较均优于克氏针组（P均<0.05）。结论 桡骨小头粉碎骨折行切开复位内固定疗效满意，微型螺钉固定优于克氏针。

【关键词】  切开复位 桡骨小头骨折 内固定

【Abstract】  Objective  To analyze the curative effect of treating comminuted fractures of radial head with open reduction and internal fixation. Methods  19 cases of comminuted fractures of radial head were treated with mini-type screw, 22 cases were treated with bone nails and 6 cases were treated with mini-type plate from January 2000 to Mar 2007（Only the cases without combination were chosen in this study to eliminate the severe effect of combination for clinic results）, the overall outcome were assessed based on of the pain、motion、strength 、radiographic findings and the function rating score described by Broberg and Morrey; different internal fixation groups were compared by T-test. Results  All cases were followed-up for average 2～8 years（average 4.1 years）, the average pain VAS score was 22.13, the mean Morrey score was 93. 8, 91.67 percents got satisfactory results, there were no evident change in the elbow carrying angle and no wrist arthritis cases; The average pain VAS score was 23.03 for mini-type screw group and 21.75 for bone nails group with a P value of 0.080,the mean Morrey score was 96.08 for mini-type screw group and 93.72 for bone nails group(P<0.05),the elbow motion and strength both showed statistic differences between the two groups(P<0.05). Conclusions  Comminuted fractures of radial head can be well treated with open reduction and internal fixation,mini-type screw has more satisfactory results than bone nails

    【Key words】  Open reduction  Radial head fractures  Internal fixation    桡骨小头骨折是成人常见的肘部骨折，骨折发生率约为1.7%～5.4%［1］，桡骨小头粉碎性骨折治疗尚存在争议，本院自2000年1月至2007年3月对桡骨小头粉碎性骨折行切开复位内固定术，现将病例资料进行分析如下，为临床提供借鉴。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组47例中男27例，女20例；年龄20～56岁，平均32.5岁。均有外伤史，摔伤17例、高处坠落伤20例、伤10例。术前常规肘关节正侧位X线摄片及CT检查，根据Roger等［2］改良Mason分型，Ⅱa型34例、Ⅲa型13例（因考虑合并损伤对临床疗效影响巨大，本研究只选择简单型单纯桡骨小头骨折病例）；损伤至手术时间2～10d、平均3.5d。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  手术方法  手术采用臂丛麻醉，驱血后上气囊止血带，根据情况采用肘关节外侧切口或Kocher切口，逐层切开显露骨折端，清除骨折端血肿及软组织，将裂开的骨折块复位后直接选用克氏针固定或以克氏针作暂时固定后选用微型螺钉进行固定，克氏针残端可留于皮内或皮外，螺钉头埋于软骨下，对于部分伴桡骨颈骨折病例选用微型钢板固定，所有内固定物均在“安全区”放置，直视及透视下骨折对位、对线良好，旋转活动不受限，冲洗伤口修复环状韧带，逐层缝合伤口，常规放置引流管；克氏针固定22例，其中Ⅱa型16例、Ⅲa型6例，克氏针组针尾留于皮外8例，皮内14例；螺钉固定19例，其中Ⅱa型14例、Ⅲa型5例；微型钢板固定6例，其中Ⅱa型4例、Ⅲa型2例。

    1.2.2  术后处理  克氏针组术后长臂管型石膏固定肘关节于功能位，4周后拆除石膏进行功能训练；螺钉组及钢板组上肢悬吊固定2周后开始主动功能训练。

    1.3  术后效果评估  通过问卷形式评估疼痛情况，按VAS评分［3］（25分为满分）进行评分，肘关节功能根据Morrey［4］评分标准进行评分，用量角仪测量肘关节伸屈及前臂旋转活动范围，测力计（Smith-nephew公司）测量双侧肘关节伸、屈肌力以及双前臂旋前、旋后肌力，双手的握力，肌力减少的百分比；摄双侧肘关节和腕关节X线片，测量提携角以及桡骨移位距离，观察骨折愈合、关节对合情况，以及是否有创伤性关节炎和异位骨化发生。所有数据采用SPSS 16.0软件包统计，资料进行两两t检验和卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    所有病例随访2～8年（平均49个月），骨折均在术后6～10个月内骨性愈合，留于皮外克氏针尾病例6～8周拔除，其它内固定拆除时间6～12个月。Morrey评分［4］88.7～98.5分，平均93.8分，其中优28例、良14例、一般5例，优良率89.36%；VAS评分［3］20.7～25.0分，平均22.13分；肘携带角均无明显变化，无一例发生腕关节炎，骨化性肌炎9例（克氏针组5例、螺钉组2例、钢板组2例）。

    微型钢板组VAS评分［3］平均21.97分；Morrey评分［4］，螺钉组平均91.96分，6例中发生骨化性肌炎2例，因病例数较少无法与其它内固定组进行比较。

    螺钉组与克氏针组比较：螺钉组VAS评分［3］，平均23.03分，克氏针组平均21.75分，两组比较P=0.08>0.05，无统计学意义；螺钉组Morrey评分［4］，平均96.08分，克氏针组93.72分，两组比较P=0.044<0.05。两组肘关节活动度比较：螺钉组伸屈度（与健侧比较）平均减少12.30°，克氏针组19.73°，两组比较P=0.003<0.01；螺钉组旋转度（与健侧比较）平均减少11.60°，克氏针组17.13°，两组比较P=0.020<0.05。两组肌力比较：螺钉组伸肘肌力平均减少4.29%，克氏针组6.47%，两组比较P=0.013<0.05；螺钉组屈肘肌力平均减少8.85%，克氏针组11.13%，两组比较P=0.016<0.05；螺钉组旋前肌力平均减少6.91%，克氏针组10.55%，两组比较P=0.003<0.01；螺钉组旋后肌力平均减少5.67%，克氏针组8.24%，两组比较P=0.031<0.05；螺钉组握力平均减少3.54%，克氏针组6.77%，两组比较P=0.000<0.01。（见表1）表1  微型螺钉组与克氏针组临床结果对比

    3  讨论

    桡骨小头粉碎骨折尚存在争议：非移位或轻微移位的I型桡骨小头骨折采取保守治疗目前争议较少，治疗重点是病人尽量早期活动锻炼［5］；Ⅱ型骨折的治疗存在争议，包括保守治疗和手术治疗，移位的程度是各种治疗技术的根据和基础［6，7］，轻微移位或无移位的Ⅱ型骨折可以采取与I型骨折相似的非手术治疗，急性移位性Ⅱ型骨折伴关节限制的最好行切开复位内固定，越来越多的临床资料表明通过开放手术内固定能取得良好疗效［8］。Ⅲ型为严重粉碎的骨折，手术处理包括桡骨头切除、切复内固定及桡骨小头置换，桡骨小头切除可即时减轻疼痛及获得较好的活动范围，但存在诸多远期并发症,如肘腕关节疼痛、关节不稳定、近端桡骨移位、肌力减弱、异位骨化、骨性关节炎和肘外翻等，国内赵友明［9］通过临床研究指出桡骨头切除，应慎重选择，不可作为单纯性桡骨头骨折的首选方法，只要技术条件成熟，桡骨头应尽量保留，这样有利于维持肘关节正常的结构，减少并发症。对于行切开复位内固定无法达到解剖复位及保持肘关节稳定的，应考虑行置换术。众多的基础生物力学研究证实桡骨小头是维持肘关节稳定的重要组成部分，与切除比较，置换能使肘关节获得相似的活动度，保持肘关节的稳定，减少下尺桡关节疼痛及脱位的发生［10～11］。本组内固定病例通过切开复位微型螺钉、克氏针及微型钢板内固定疗效满意，Morrey评分［4］平均93.8分，优良率91.67%，VAS评分［3］平均22.13分，肘携带角均无明显变化，无一例发生腕关节炎，说明切复内固定术确实使肘关节得到了较好的功能恢复，符合肘关节正常的解剖及生物力学，对于粉碎移位桡骨小头骨折，应首先考虑行切开复位内固定术。

    手术切复内固定术注意事项：（1）术前准备：术前充分的内固定准备及术前完善计划是桡骨小头手术成功的关键，因每个病人最后的处理是靠术中发现，内固定准备包括金属捆扎线，各种各样螺钉，钢板，及假体备用。（2）手术切口：通过后外侧斜形或传统Kocher切口入路进入肘关节，几乎是所有桡骨头骨折手术治疗最适合的，操作安全又简单，能顾及到桡神经深支，并容易向两端扩大，术中采取肘关节屈曲旋前位，可以降低骨间背侧神经损伤几率，对于伴合并其它骨折及韧带损伤病人需扩大切口或另作切口。（3）内固定物放置：一般认为桡骨小头表面有110°（维持前臂中立位在桡骨前后位平分线的前65°和后45°之间确定“安全区”）范围的安全区，在此放置内固定物，不影响正常旋转。（4）术后处理：内固定的目的是牢固固定及获得良好活动范围，因此术后活动锻炼至关重要，对于稳定固定病例，可采取悬吊固定并早期行无痛性主动活动锻炼。

    手术内固定物选择：随着内固定技术的发展，内固定材料的使用也日益增多，国内范天宏等［12］利用可吸收棒固定桡骨头骨折取得了满意疗效。桡骨小头骨折的内固定物从传统的克氏针到微型螺钉、微型钢板及其它新型内固定物的广泛使用，使大多数严重桡骨小头粉碎骨折都能通过开放复位内固定得到有效坚强固定。微型螺钉比传统克氏针取得了更满意临床结果，其原因分析如下：螺钉比克氏针固定更有效，更坚固，有利于早期功能锻练，而术后早期活动与术后康复相关；克氏针固定针尾外露易造成针孔感染，留于皮内克氏针残端与肌肉组织长期摩擦，也会造成局部炎症及疼痛，由于克氏针固定不够坚固，要获得相对有效的固定，必然选择更多的克氏针，且术后还需石膏外固定，这些原因都严重影响了患肢的功能锻练及术后恢复，本文克氏针组病例发生了较高概率的骨化性肌炎病例（5/22），考虑与以上原因相关，因此在临床手术内固定方法选择上应避免过多使用克氏针，对于伴桡骨颈骨折的桡骨小头粉碎骨折，螺钉无法有效固定，可用微型钢板固定，但Adam等［13］临床研究中指出钢板固定有较高的骨化性肌炎及旋转度影响，并利用2枚交叉螺钉固定，能做到较少剥离及有效固定，本文钢板固定组也确实发生了较高的骨化性肌炎（2/6），但因总病例数较少，将在以后收集更多的资料进行分析。

    总之，桡骨小头粉碎骨折行切开复位内固定术治疗，确实有效可行，结果满意，但开放手术也存在众多并发症如：仍存在不稳定、感染、异位骨化、内固定失败、骨不连、关节僵硬等，且影响临床疗效因素复杂，特别是合并损伤的存在，临床诊治中需对桡骨小头骨折有全面完善的诊断，严格掌握手术指征，充分术前准备，重视合并伤的处理，对预后要有客观正确的判断；采取正确的治疗方式及合理的内固定物选择，并成熟开展经皮复位内固定及关节镜下复位内固定等微创手术，将有助于减少手术并发症及肘关节功能的最大恢复。

【】
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