子宫部位异位妊娠的处理对策

【摘要】  目的 探讨子宫部位异位妊娠的临床特点和处理对策。方法 回顾性分析了2000年1月至2006年12月本院收治的子宫部位异位妊娠35例的临床资料，包括一般情况、临床表现、方法等。结果 子宫部位异位妊娠的发病率为2.30%，其中剖宫产切口妊娠发病率为0.33%,宫颈妊娠发病率为0.33%,子宫壁（近峡部）妊娠0.13%,残角子宫妊娠1.51%；35例子宫部位异位妊娠术前仅确诊18例(占51.43)，误诊48.57%，其中阴道大量出血（>1000ml）5例，腹腔内严重出血（>1000ml）5例，2例出血>2000ml；剖宫产切口妊娠采用药物加切口妊娠病灶清除术及子宫修补术3例，子宫切除2例；宫颈妊娠药物治疗3例，排胎1例、宫颈管搔刮1例、失败1例，后行双侧子宫动脉栓塞治疗成功；子宫峡部妊娠药物治疗2例，均行切口妊娠病灶清除术及子宫修补术；残角妊娠开腹行残角子宫切除术13例，腹腔镜残角子宫切除术10例。结论 子宫部位异位妊娠发病率近年有增加趋势，术前容易误诊，可能发生严重的出血，甚至丧失生育能力。应引起广大医务人员的重视。有剖宫产史的病人一旦妊娠应排除剖宫产切口妊娠。

【关键词】  子宫部位 异位妊娠 处理

【Abstract】  Objective  To investigate the early diagnosis and treatment of ectopic pregnancy in the uterine. Methods  35 patients who were treated in our hospital with ectopic pregnancy in the uterine were analyzed retrospectively, including medical history、clinical manifestation, auxiliary examination, et al. Results  The rate of ectopic pregnancy in the uterine was 2.30%，rate of ectopic pregnancy in caesarean scar is 0.33%，so as in cervical. It was easy to misdiagnose，the rate is 48.57%. Ectopic pregnancy in the uterine caused serious bleeding，including heavy colporrhagia（>1000ml）in 5 cases, intraperitonium bleeding（>1000ml）in 5 cases, 2 cases of bleeding more than 2000ml;in.cases of ectopic pregnancy in caesarean scar, 3 had medication plus focal cleaning and uterus neoplasty,2 had uterus removel; 3 cases of cervical pregnancy were treated with medication, 1 had spontaneous abortion, 1 had scoraping at the cervical canals, 1 failed and turned to uterine arterial embolism on both sides and was successful; 2 cases of ectopic pregnancy in isthmus uteri had medication and focal cleaning and uterus neoplasty; in cases of pregnancy in rudimentary born, 13 had laparotomy  and removal of rudimentary born, 10 had laparoscopic removal of rudimentary born.Conclusion  The incidence rate of ectopic pregnancy is increasing in recent years and the the misdiagnosis is easy to make, which may cause serious bleeding or even fertility loss. More attention should be paid to the patients with history of previous caesarean section for exclusion of ectopic pregnancy in the uterine.

    【Key words】  Ectopic pregnancy in uterine  Diagnosis  Treatment 

　　  异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床（ectopic pregnancy）［1］。随着剖宫产及人工流产刮宫等的增加，受精卵着床在子宫部位的异位妊娠如剖宫产切口部妊娠、子宫壁妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠近年渐有报道，子宫部位的异位妊娠如果延误诊治，将产生严重出血甚至永久丧失生育能力。现将2000年1月到2006年12月间本院共收治子宫部位的异位妊娠35例报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组35例，年龄21～39岁，平均28.60岁。剖宫产切口妊娠、宫颈妊娠各5例，子宫壁（近峡部）妊娠2例、残角子宫妊娠23例。剖宫产切口妊娠5例，剖宫产至发病0.5～5年。术前B超确诊3例。宫颈妊娠及子宫壁（近峡部）妊娠均有多次人流及刮宫史，宫腔操作2～8次。临床表现：均有停经史，停经时间34～120d，平均(51.23±24.12)d。辅助检查：35例尿HCG均阳性，血β-HCG入院时为200.03～54211.51mIU/ml，平均（8850.95±494.13）mIU/ml；18例(51.43%)经超声确诊，其中在峡部或体颈交界处，4例见非均质包块，未见孕囊,包块内见丰富血流。而B超发现子宫外的异常部位有孕囊、胎心、胎体及有薄宫壁子宫，应考虑残角子宫妊娠。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  药物治疗方法  甲氨蝶呤50mg，第1、3、5、7天肌肉注射，第2、4、6、8天肌内注射四氢叶酸，同时口服米非司酮50mg，3次/d，共3～4d。β-HCG高者加用异位妊娠1号方5～10付（丹参15g，牛膝30g，柴胡6g，赤勺12g，厚朴10g，木香6g，当归12g，桃仁10g，甘草3g，每日1付）；宫颈妊娠行局部注射5-Fu 250mg或甲氨蝶呤100mg，观察β-HCG的下降情况。

    1.2.2  药物加手术治疗  用法同药物治疗，治疗后β-HCG降至正常，但彩色多普勒示切口处包块周围血彩消失或明显缩小，宫颈妊娠可行搔刮术。

    1.2.3  手术治疗  行子宫切口妊娠病灶清除术加子宫修补术；双侧子宫动脉栓塞治疗；宫腔镜下清宫术；腹腔镜或开腹行异位病灶切除或修补术；子宫切除术。

    1.3  疗效评定标准  治疗成功：血β-HCG呈进行性下降，直至转阴；复查B超子宫下段宫颈管恢复正常，月经恢复。治疗失败：血β-HCG无明显下降或反而升高，复查B超包块无明显缩小或反而增大，治疗过程中出现阴道大出血。

    2  结果

    2.1  发病率  2000年1月～2006年12月本院收治异位妊娠病人1520例，子宫部位异位妊娠的发病率为2.30%，其中剖宫产切口妊娠发病率为0.33%,宫颈妊娠发病率为0.33%,子宫壁（近峡部）妊娠0.13%,残角子宫妊娠1.51%。

    2.2  误诊情况  3例剖宫产切口妊娠术前确诊，其中1例孕3个月发生阴道大量出血伴腹痛，急诊B超确诊，2例剖宫产切口妊娠药物流产后仍阴道流血不止，行清宫术，1例术中出血多，2例清宫术后仍阴道流血不止，1例外院误诊为绒癌；5例宫颈妊娠，2例术前确诊，2例人工流产术中大出血，1例反复清宫仍出血不止。2例宫壁妊娠，1例人工流产术中大出血，另1例术前确诊。23例残角子宫妊娠，术前确诊仅12例，余6例在异位妊娠腹腔镜手术中确诊，5例孕8～16周突发下腹痛，腹腔内严重出血，手术中确诊。35例子宫部位异位妊娠术前仅确诊18例(占51.43)，误诊48.57%。其中阴道大量出血（>1000ml）5例，腹腔内严重出血（>1000ml）5例，2例出血>2000ml。

    2.3  治疗结果  剖宫产切口妊娠采用药物加切口妊娠病灶清除术及子宫修补术3例，子宫切除2例；宫颈妊娠药物治疗3例，自然排胎1例、宫颈管搔刮1例、失败1例，后行双侧子宫动脉栓塞治疗成功；子宫峡部妊娠药物治疗2例，均行切口妊娠病灶清除术及子宫修补术；残角妊娠开腹行残角子宫切除术13例，腹腔镜残角子宫切除术10例。切口妊娠和子宫下段妊娠术中均见胚物附着在浆膜下，1例导致子宫部分破裂。

    3  讨论

    3.1  剖宫产切口部妊娠  剖宫产术是一种能解决阴道分娩困难或胎儿紧急情况下的快速分娩，以保障母婴安全常用的手术方法［2］,剖宫产术后切口妊娠由Larsen and Solomon 1978年首次报道，近年来随着剖宫产的增多，发生率明显增高。有剖宫产史的异位妊娠中，剖宫产术后切口妊娠发生率（6.1%），超过了宫颈妊娠［3］。但该病易误诊，如诊治不及时，部分年轻病人甚至需要切除子宫，应引起临床医生的重视。剖宫产切口妊娠的证据；宫颈管内无妊娠的证据；妊娠囊位于子宫前壁峡部；在膀胱和妊娠囊之间缺乏子宫肌层组织［4］。如B超发现孕囊位于子宫下段，要高度警惕切口妊娠，另外，随着绒毛的侵蚀，可发生子宫破裂、腹腔内出血，或绒毛侵入菲薄的子宫下段前壁后向膀胱后壁侵入，引起血尿。切口妊娠经阴道超声检查敏感性为84.6%（95%CI为0.763～0.905）［5］。本组病例中3例（0.60%）病人经超声确诊。因此，当有剖宫产史的妇女再次妊娠要求人流时，应先行超声检查，了解孕囊的位置，若在剖宫产切口处，要了解其血流是否丰富，避免误诊。切口妊娠到目前为止，尚无一个公认的方案。多数情况下是根据症状的严重性、β-HCG的水平和手术经验选择治疗。传统的方法是子宫切除术，病人难以接受。近几年来，开展了药物、介入、宫腹腔镜、子宫局部病灶切除加子宫修补术等各种治疗措施，只有大出血或其他治疗失败时才考虑子宫切除［6］。本组资料以药物治疗为主要方法，联合应用甲氨蝶呤和米非司酮［7］，绒毛活性较强者加用中药杀死胚胎。药物治疗后β-HCG降至正常，彩色多普勒示切口处包块周围血流消失或明显缩小，可行切口妊娠病灶清除术加子宫修补术。

    3.2  宫颈妊娠  宫颈妊娠即指受精卵种植在宫颈管内，组织学内口水平以下，并在该处生长发育。宫颈妊娠占异位妊娠数的0.01%～0.02%［8］，本文的发病率为0.33%，高于。宫颈妊娠不及时诊断，延误到妊娠8～10周，可以发生大量阴道出血，或是当误诊为一般先兆流产或不可避免流产而行刮宫术时，引起致命性大出血，有时迫不得已而需将子宫切除。宫颈妊娠的证据：B超下见(1)宫颈管膨胀；(2)颈管内有完整的妊娠囊，有时还可见到胚芽或胎心；(3)宫颈内口闭合；(4)宫腔空。宫颈妊娠的治疗：(1)近年随着诊断及治疗技术的提高，对宫颈妊娠的治疗已由全子宫切除逐渐过渡到保守治疗。子宫切除主要用于无法控制的大出血及无生育要求的妇女。本文子宫切除2例，均于术前未确诊，人流术中大量出血行子宫切除。(2)保守治疗即药物治疗后宫颈管搔刮治疗。本文成功1例。(3)宫颈局部胚胎着床部位注药治疗。成功1例，排胎。(4)介入治疗。本4文1例病人药物保守治疗失败后行栓塞治疗成功。宫颈妊娠早期诊断甚为重要。MTX全身用药或局部用药均是很好的治疗方法。必要时辅以髂内动脉栓塞技术，可预防或治疗大出血的发生。

    3.3  子宫壁妊娠  子宫肌壁间妊娠罕见，受精卵在子宫肌层内着床、生长、发育，与子宫腔及输卵管均不相通。导致子宫肌壁间妊娠的可能有以下几种因素：(1)多次宫腔操作或剖宫产史使子宫内膜损伤。本文2例病人都有4～8次宫腔操作史。(2)体外受精，胚胎移植困难，可使胚胎植入子宫肌层。(3)子宫内膜异位症：胚胎通过异位子宫内膜的窦道进入肌层。该病的表现与异位妊娠及流产相似，需注意鉴别。因子宫肌壁间妊娠可为子宫破裂大出血而危及生命，故需引起足够重视，一旦诊断成立，大多需手术治疗。手术原则：清除妊娠物，修补子宫，如破损严重，则需行子宫切除术。对于子宫肌壁未破、胚胎已死亡的病例，可以应用中药及甲氨蝶呤保守治疗。本文2例均行手术取胚术。

    3.4  残角子宫妊娠  残角子宫妊娠系指受精卵种植在残角子宫腔内，并生长发育。由于残角子宫常发育不良，大多在妊娠中期发生破裂。本组23例中严重腹腔内出血5例，破裂时间为孕期8～16周，其中术前确诊12例，误诊11例，误诊率47.82%。诊断依据：凡人流、药流、引产后未见绒毛及胎儿排出者，应详细妇检，怀疑者可反复行B超检查，怀疑双子宫者可在B超引导下行宫腔探查；B超发现子宫外的异常部位有孕囊、胎心、胎体及有薄宫壁子宫，应考虑残角子宫妊娠。残角子宫妊娠的治疗均行残角子宫及同侧输卵管切除术。残角子宫妊娠术中与输卵管妊娠可通过胎囊与圆韧带位置的关系来确定。前者胎囊位于同侧圆韧带附着点外侧［9］。

【文献】
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