丙泊酚伍合小剂量舒芬太尼用于人工流产术麻醉的观察
作者：郑燕国 陈巧奶 林宪法 许建军
【摘要】 目的 探索丙泊酚伍合小剂量舒芬太尼用于人工流产术麻醉的安全性，并观察其对术后宫缩痛的缓解效果。方法 选择自愿接受人流的孕妇120例，随机分成三组，每组40例，A组采用2.5mg/kg的丙泊酚，B、C两组提前1min分别缓慢静脉注射1.2μg/kg芬太尼和0.12μg/kg舒芬太尼，铺巾后再静注2.0 mg/kg 的丙泊酚，待睫毛反射消失后开始手术。监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2) ，统计丙泊酚的总用量，记录术毕苏醒时间、术后宫缩痛（采用VAS评分）及其它不良反应发生情况。结果 三组孕妇手术过程中呼吸、循环平稳，B、C两组丙泊酚总量明显少于A组（P＜0.05），且苏醒时间较A组缩短（P＜0.05）；术后宫缩痛例数B组少于A组（P＜0.05），C组少于A组（P＜0.01），也少于B组（P＜0.05）。结论 丙泊酚伍合小剂量舒芬太尼用于人工流产术麻醉与伍合芬太尼一样安全有效，而术后宫缩痛发生率更低，孕妇满意度更高。
【关键词】 丙泊酚 舒芬太尼 芬太尼 人工流产 麻醉
舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，是芬太尼家族的一个新成员，其镇痛效价为芬太尼的5～13倍，作用时间比芬太尼长2～6倍［1］。舒芬太尼是现有阿片类药物中镇痛效应最强的制剂，其作用时间较持久，可以用于预防人流术后宫缩痛。2008年10月至2009年2月，作者应用丙泊酚伍合小剂量舒芬太尼用于人工流产术的麻醉，探索其安全性，并观察其对术后宫缩痛的缓解效果。现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择本院2008年10月至2009年2月妇科门诊ASAⅠ-Ⅱ级早期妊娠且自愿要求施行人工流产术的孕妇120例，随机分成三组。丙泊酚组（A组，n=40），芬太尼+丙泊酚组（B组，n=40），舒芬太尼+丙泊酚组（C组，n=40）。所有孕妇均无心、肺、肝、肾疾病史及药物过敏史，2周内无上呼吸道感染病史。三组孕妇年龄、体重、妊娠时间、手术时间，以及初次妊娠比例，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
1.2 麻醉方法
术前禁食12h，禁饮4h。术前不用药。入手术室后采用留置针开放上肢静脉，常规予4L/min面罩吸氧，监测NIBP、ECG、SpO2。B、C两组提前1min分别缓慢静脉注射1.2μg/kg芬太尼(湖北宜昌人福药业有限公司生产)、0.12μg/kg舒芬太尼(湖北宜昌人福药业有限公司生产)。待消毒铺巾后，三组孕妇分别静脉注射丙泊酚（北京费森尤斯生产）2.5mg/kg、2.0mg/kg、2.0mg/kg，等孕妇入睡，睫毛反射消失后开始手术。术中根据孕妇有无体动适量追加丙泊酚至体动消失。
1.3 观察指标
记录孕妇入手术室后、入睡后、术中、苏醒后的HR、MAP、SpO2、RR，记录孕妇苏醒时间（手术结束至轻声呼之能睁眼）、术后30min内时下腹部疼痛的VAS评分（VAS≥4为有宫缩痛），以及离院之前、离院24h（电话随访）腹痛恶心呕吐及其他不良反应。
1.4 统计学方法
计量资料以（x±s）表示。计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 MAP、HR、RR、SpO2变化比较
手中与麻醉前比较，三组孕妇术中MAP、HR稍有下降，但差异无统计学意义(P＞0.05)；RR A组无明显变化，B、C两组有下降，但随着手术刺激后逐步恢复；SpO2三组变化无统计学意义。详见表1。表1 三组孕妇MAP、HR、SpO2、RR变化比较（略）
2.2 三组孕妇丙泊酚用量、苏醒时间比较
B、C两组的丙泊酚用量及苏醒时间均低于A组（P＜0.05），但B、C两组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05)。详见表2。表2 各组孕妇丙泊酚用量、意识恢复时间(略)
2.3 术后宫缩痛及不良反应比较
术后宫缩痛：A组36例，B组14例，C组6例。不良反应：恶心反应A组无、B组2例、C组2例，呕吐反应A组无、B组1例、C组无。
3 讨论
人工流产术是妇科门诊最为常见的小手术，但由于操作过程会引起孕妇的不适甚至重度疼痛、人流综合征等不良反应，故常需行静脉麻醉，以满足孕妇无痛的的要求。丙泊酚作为新型静脉麻醉药，具有起效迅速、平稳，以及苏醒快、术后残余作用少等优点而常用于此类手术［2］。但丙泊酚镇痛效应弱，单独应用用量大，副作用也随之增加［3］，且由于代谢快、分布半衰期短，无法解决手术后子宫收缩给孕妇带来的疼痛，清醒后仍会感觉痛苦，故需伍用小剂量阿片类药物，以减少丙泊酚用量和减少术后宫缩痛的发生［4］。
舒芬太尼是一种短效、镇痛作用强、高选择性的阿片受体激动剂，为芬太尼家族一个新的衍生物。舒芬太尼对μ受体的亲和力特别强，为芬太尼高的7.7倍，静脉镇痛中舒芬太尼和芬太尼的效价比为8～10，药效比芬太尼强7～10倍左右，镇痛时间长约2倍，对血流动力学影响很小，脂溶性比芬太尼高2倍左右，更易穿透血脑屏障，因而静脉镇痛时更能增强镇痛效能［5，6］。舒芬太尼对循环呼吸影响也较少。本资料，三组孕妇诱导后血压呈一过性下降，但各组整个术中MAP与术前比较无明显下降，考虑为静脉麻醉是一种浅麻醉，手术刺激后出现心血管系统轻度兴奋减弱丙泊酚所致的降压效应。Bailey等［7］的研究发现，在等效剂量下，舒芬太尼的镇痛作用强于芬太尼，而呼吸抑制效应却比芬太尼作用要弱。诱导后，本资料B、C两组部分孕妇出现呼吸暂停，考虑主要原因是由于舌后坠所引起的上呼吸道梗阻，而非主要是阿片类药物造成的中枢性呼吸抑制，通过抬下颌及手术刺激（扩张宫颈）后呼吸迅速恢复，未造成明显的SpO2下降，这与术前预防性面罩吸氧也有关。舒芬太尼作用特点起效快,静脉给药后几分种内就能发挥最大的药效,且作用时间长,其分布相的半衰期为35～73min,而人工流产手术时间一般在5～8min左右,手术完毕后的几十分钟内仍存有较强的镇痛效果。
异丙酚对阿片类药物的代谢有抑制作用,能增加阿片类药物的血药浓度,同时阿片类药物也通过减少异丙酚的分布和清除而增加异丙酚的血药浓度,二者间药效学具有协同作用［8，9］。
两者用于门诊手术的麻醉诱导,可减少异丙酚的用量,具有起效快,心血管系统功能稳定,增加了麻醉的安全性,还可以使麻醉恢复时间缩短等特点。由于伍用了镇痛药物，本资料B、C两组的丙泊酚用量明显减少，所以术后意识恢复时间明显缩短。
由于芬太尼类药物具有很强的静脉镇痛效能，患者清醒后能继续发挥镇痛作用，故术后宫缩痛发生例数B、C两组均比A组要明显减少。且舒芬太尼的镇痛效能及作用时间均强于芬太尼，故C组孕妇术后宫缩痛例数比B组少，这与胡双飞等［10］研究结果一致。由于应用的阿片类药物剂量很少，故并未增加由此带来的副作用，如恶心、呕吐等。
本资料显示，丙泊酚伍合小剂量舒芬太尼用于人工流产术麻醉同伍合芬太尼安全有效，而术后宫缩痛发生率更低，孕妇满意度更高。但两者合用可能存在呼吸抑制，故对上述孕妇进行给予常规吸氧和完善的监护是非常必要的。
【】
1 黄宇光，罗爱伦，编.21世纪丛书·麻醉科分册.北京：协和医科大学出版社，2000.18.
2 徐建国，傅素娥，陆雪芳，等.丙泊酚静脉麻醉人工流产的临床研究.临床麻醉学杂志，2000，16(11)：561～5631.
3 Morton N，Johnson G，White M，et al.Propofol in paediatric. Anaesthesia，1992，2（1）：89～97.
4 孙惠敏.丙泊酚配伍米索前列醇用于无痛人流术的临床分析.医学研究生学报，2003，16（4）：269～270.
5 金昔陆，池志强.μ阿片受体激动剂舒芬太尼的药理作用和应用.中国应用药学杂志，1999,16:1～5.
6 王伟鹏，李立环，编.临床麻醉学.第4版.北京:人民卫生出版社,2004.298～299.
7 Bailey PL,Streisand JB,East KA,et al. Difference in magnitude and duration of opioid-induced respiratory depression and analgesia with fentanyl and sufentanil.Anesth Analg,1990,70(1):8～15.
8 Vuyk J.Clinical interpretation of pharmacokinetic and pharmacodynamic propofol-opioid interactions.Acta Anaesthesiol Belg,2001,52(4):445.
9 MiW, Sakai T, Kudo M, et al. The interaction between fenfanyl and propofol during emergence from anesthesia: monitoring with the EEG-Bispectral index. Clin Anesth,2003,15 (2) : 103.
10 胡双飞，钱军，严蔚.舒芬太尼用于高血压病人肺切除术后镇痛的效应.中华麻醉学杂志，2005，25（11）：855.
