小儿预激综合征并发房室折返性心动过速药物复律效果回顾分析

              作者：孙胜涛 颜晓菊 王懿林 潘筱 张庆彪 赵洪祥 徐益群

【摘要】  目的 探讨小儿预激综合征的临床特点及并发房室折返性心动过速的药物复律效果。方法 回顾性分析山东省临沂市人民1997?01～2006?01住院并确诊为预激综合征患儿22例的临床资料。结果 小儿预激综合征并发房室折返性心动过速，90.9 %（20例）是顺传型，仅9.1 %（2例）是逆传型，顺传型单用普罗帕酮转复率仅占56.3%（9/16），去乙酰毛花苷转复率可达到100 %（10/10）。结论 预激综合征并发房室折返性心动过速，若心电图为顺传型且用普罗帕酮无效时，则选用去乙酰毛花苷，若为逆传型，则可以选用普罗帕酮或胺碘酮。

【关键词】  预激综合征； 房室折返性心动过速； 儿童
   
　　【Abstract】  Objective  To discuss clinical features of pre?excitation syndrome and curative effects of cardioversion drugs used in the treatment of atrioventricular reentrant tachycardia complicating pre?excitation syndrome.Method  Analyze the data of the children with pre?excitation syndrome who were admitted to our hospital over the past 10 years.Results  In atrioventricular reentrant tachycardia,about 90.9 % was of orthodromic conduction type,while 9.1 % was of antidromic conduction type. About 56.3 %(9/16) children were interrupted by propafenone,while 100 %(10/10)were interrupted by cedilanid.Conlusions  Cedilanid should be considered the drug of first choice for atrioventricular reentrant tachycardia in children whose electrocardiogram（ECG）is of orthodromic conduction type and who don't react to propafenone,and propafenone or amiodarone should be the first choice for antidromic conduction type.

    【Key word】  Pre?excitation syndrome;  Atrioventricular reentrant tachycardia;  Children

    预激综合征在小儿比较常见，容易并发房室折返性心动过速，本文就该病的临床特点和房室折返性心动过速进行回顾分析。

　　1  资料与方法

　　1.1  病例选择 

　　1997?01～2006?01在本院住院并确诊为预激综合征的患儿。本组共有22例，男12例，女10例，男 ∶女为1.2 ∶1。年龄40 d至13岁，平均6.4岁，0～1岁10例，2～6岁8例，7～14岁4例。入院诊断为阵发性室上性心动过速21例，预激综合征1例。伴发疾病：心肌病2例，先天性心脏病2例（动脉导管未闭、房间隔缺损各1例），急性上呼吸道感染1例。

　　1.2  临床表现 

　　婴幼儿表现为烦躁、纳差，年长儿述心悸。查体：无口周发绀及呼吸困难，心界大小正常。心率：婴儿200～300/min，儿童170～260/min，心律规整，肝脾肋下均未及肿大，双下肢无水肿。

　　1.3  辅助检查 

　　所有患儿均行心电图、心脏彩超、心肌酶及肌钙蛋白I检查。心电图显示均为阵发性室上性心动过速；心脏彩超发现先天性心脏病2例，分别为动脉导管未闭、房间隔缺损，射血分数及短轴缩短率均在正常范围；心肌肌酸激酶升高2例，均为轻度，分别为172.8 IU/L、200.3 IU/L（正常值为26.0～140.0 IU/L），肌钙蛋白Ⅰ升高1例为0.74 μg/L（正常值＜0.15 μg/L），经过药物转复后，心电图呈预激综合征的患儿均行食管电生理检查，小婴儿等到半岁再行食管电生理检查。

　　1.4  治疗 

　　经心电图确诊为阵发性室上性心动过速后立即给予心电监护，对婴儿和新生儿采用冰水敷面，较大儿童给予压迫颈动脉窦、刺激会厌部或屏气法，无效后采取药物复律。普罗帕每次1.0 mg/kg静脉推注，20 min若未转复，可按原剂量重复1次，使用3次不能复律视为无效。去乙酰毛花苷负荷量＜2岁30～40 μg/kg，≥2岁20～30 μg/kg，首剂给予负荷量的1/2，余量分为2次，间隔6～8 h 1次，首剂后6 h内复律为有效。胺碘酮每次3.0 mg/kg，20 min若未转复，可按原剂量重复1次，使用3次未转复为无效。ATP剂量为每次40～50.0 μg/kg，首剂无效，5 min后可加倍剂量重复应用1次，应用2次无效则停用。逆传型2例选用胺碘酮复律。

　　1.5  统计学方法 

　　实验结果采用SPSS 11.0统计软件进行分析，采用χ2检验，显著性水平α=0.05。

　　2  结果

　　2.1  患儿食管电生理检查结果结合心电图显示 

　　典型预激综合征20例，占90.9 %，其中B型15例，占75.0 %，A型5例，占25.0 %；顺传型20例，占90.9 %，逆传型2例，占9.1 %；变异型预激综合征2例，占9.1 %，其心电图表现有预激波，但P?R间期正常，2例中有1例为隐匿型预激综合征，该患儿第1次入院时心电图呈现典型预激综合征，第2次并发阵发性室上性心动过速入院时，经过药物转复后未发现预激波。

　　2.2  4种药物转复成功率 

　　见表1。4种药物复苏成功率有差异（χ2＝6.692，P=0.03＜0.05），差异有统计学意义，从表中可以看出去乙酰毛花苷效果最好，转复成功率为100 %。表1  小儿预激综合征并发房室折返性心动过速药物复律疗效比较（略）注：χ2=6.692，P＜0.05

　　2.3  联合使用抗心律失常药物的情况

　　初始用普罗帕酮16例，9例有效（56.3 %），无效的7例选用去乙酰毛花苷后，都能够转律；初始用胺碘酮4例，2例逆传型均转律，2例无效选用去乙酰毛花苷后转律；初始用ATP 2例，1例有效，1例无效经选用去乙酰毛花苷后转律。

　　3  讨论

    预激综合征是由于心房和心室间的联系除了正常的房室结?希浦系统之外，还有异常的附加旁道，一般分为经典型和变异型2种。本文显示经典型常见，变异型少见；而经典型中B型比A型更常见，同时，顺传型常见，逆传型少见，这与［1］报道一致。预激综合征患儿平常无症状，绝大部分是因为发生房室折返性心动过速而入院，转复后经心电图检查确诊为预激综合征，本文22例中有21例以房室折返性心动过速为首发也证明了这一点。心肌肌酸激酶同工酶是心肌损伤的特异性指标［2］，本文发现预激综合征虽然并发了房室折返性心动过速，但是没有明显导致心肌肌酸激酶同工酶升高，没有导致心肌损伤，可能与本组患儿及时就诊，尚未至明显心肌损害有关。

    业已证明，P波离散度是心房内存在部位依从性非同一性电活动的标志，QT间期离散度是反映心室肌复极差异性的电活动标志，并认为P波离散度是为诱发房颤的重要生根据［3,4］。王成等［5］研究表明小儿预激综合征并发房室折返性心动过速时，P波离散度无明显延长，而QT间期明显延长，提示小儿预激综合征并发房室折返性心动过速时，顺传型不会导致房颤，而逆传型可导致室颤。本文22例中有8例顺传型患儿用去乙酰毛花苷，成功转复心律，未出现房颤和室颤，去乙酰毛花苷作用于心脏传导系统，延长房室结和希氏束的不应期，有研究表明无症状预激综合征并发房颤是由于心房的有效不应期缩短所导致，而去乙酰毛花苷不影响心房的有效不应期［6］，顺传型是指由房室结前传，旁路逆传，本组患儿临床都无心衰表现，应用去乙酰毛花苷后成功转复，正是利用了去乙酰毛花苷的这一药理特性。王瑞耕等［7］观察胺碘酮对阵发性室上性心动过速效果好，而且5例患儿口服胺碘酮半年未影响甲状腺功能，而本文应用胺碘酮效果并不理想（转复成功率50.0 %），可能与本组观察例数较少有关。ATP可导致心电突然异常，包括窦性停搏、窦缓、窦速及结性异搏等［8］，临床应谨慎使用。

    预激综合征并发房室折返性心动过速是小儿心血管系统的常见急症，如不及时处理可导致心力衰竭，甚至心源性休克。本文提示临床上对阵发性室上性心动过速患儿，应首先通过心电图判定是顺传型还是逆传型，可先试用普罗帕酮，如果无效且心电图是顺传型，则选用去乙酰毛花苷；如果心电图是逆传型，则禁忌用去乙酰毛花苷，可以选用胺碘酮。

【文献】
  　　［1］安金斗,徐灵敏,王志远,等. 经食道左心房调搏术对儿童预激综合征的研究［J］. 临床儿科杂志,2004,22(5):296?301.

　　［2］秦艳,崔崇瑜,王霞,等. 先天性心脏病患儿血清肌酸激酶同工酶检测的意义［J］. 实用儿科临床杂志,2004,19(9):800?801.

　　［3］王成,谢振武,曹闽京,等. 健康国人QT间期离散度的检测及其相关因素分析［J］. 中华心血管病杂志,1999,27(5):360?362.

　　［4］王成,谢振武,李茗香,等. 健康国人P波离散度的检测及其相关因素分析［J］. 中华心血管病杂志,2001,29(7):423.

　　［5］王成,谢振武,曹闽京,等. 小儿预激综合征P波离散度及QT间期离散度比较研究［J］. 急救医学,2002,22(12):721.

　　［6］Lee PC,Hwang B,Tai CT,et al. The different electrophysiological characteristics in children with Wolff?Parkinson?White syndrome between those with and without atrial fibrillation［J］. Pacing Clin Electrophysiol,2004,27(2):235?239.

　　［7］王瑞耕,邓淑珍,尹薇. 快速型心律失常87例［J］. 实用儿科临床杂志,2003,18(3):193?194.

　　［8］郑良荣,吴新东,陈瑶,等. 静脉快速注射腺苷终止阵发性室上性心动过速的有效性观察［J］. 中国心脏起搏与心电杂志,2001,15(6):399.