儿童白内障手术植入人工晶体度数的选择
【摘要】 目的 探讨儿童先天性白内障手术时如何依据视觉发育的特点合理地选择植入人工晶体的度数。方法 收集2003-01～2006-10辽宁省友谊眼科施行白内障人工晶体手术患儿136例178眼，按手术时年龄分为2组：A组2～5岁70例102眼，B组6～14岁66例76眼，观察术后1周至1年患儿的眼轴长度和屈光度变化。结果 A组眼轴长度变化为(3.08±1.89)mm，屈光度变化为(4.12±2.92)D,B组眼轴长度变化为(0.84±0.76)mm,屈光度变化为(2.07±1.36)D。结论 儿童人工晶体眼仍存在视觉发育的近视趋向，故较小年龄患儿人工晶体度数应以低度欠矫为原则。
【关键词】 儿童； 先天性白内障； 人工晶体； 欠矫
【Abstract】 Objective To evaluate the refractive growth in pediatric pseudophakic eyes and choice of lens. Method This retrospective study evaluated the refractive development in 178 pseudophakic eyes of 136 patients who had surgery between 2003-01 and 2006-10. The children were divided into two groups by age at the time of implantation:Group A(102 eyes of 70 cases,aged 2 to 5) and Group B(76 eyes of 66 cases,aged 6 to 14). Obeserve the change of axial length and refraction one week to one year after the operation.Results In Group A (aged 2～5),for 102 eyes of 70 cases,the mean growth in axial length was (3.08±1.89)mm and the mean change in refraction was (4.12±2.92)D. In Group B (6～14),for 76 eyes of 66 cases,the respective change was (0.84±0.76)mm and (2.07±1.36)D.Conclusion Myopic shift exists in pediatric psendophakic eyes. For younger child at the time of implantation,being undercorrected is advised.
【Keyword】 Children; Pseudophakic eyes; Artificial lens; Undercorrected
儿童期是建立双眼视功能的关键时期。对于婴幼儿白内障施行白内障手术和人工晶体植入已经普及，是理想的无晶体眼的矫正方法，有利于患儿视觉的正常发育。但关于植入人工晶体度数的选择目前尚有很多不一致的观点，有研究认为必须在婴幼儿早期即植入较高度数的人工晶体，达到正视化和轻度近视以防弱视发生；也有研究认为从长远考虑必须植入成年度数的人工晶体，但婴幼儿期的远视状态对视觉的影响仍值得探讨。本文的目的在于探讨婴幼儿植入人工晶体后视觉发育的特点以及与患儿手术年龄的关系，为临床选择人工晶体度数提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2003-01～2006-10于本院实施白内障人工晶体手术患儿，并且能随访到的136例178眼，其中因双眼先天性白内障行手术42例84眼，单眼白内障手术46例46眼，外伤白内障48例48眼。予一期白内障摘除人工晶体植入术者142眼，白内障术后1～15个月内行二期人工晶体植入术者36眼。手术年龄2～14（5.7±4.5）岁。按年龄将患儿分为2组，A组：2～5岁，B组：6～14岁。术前测得患儿眼轴长度，人工晶体植入术后测得屈光状态。
1.2 术前检查
术前均进行裸眼视力、最佳矫正视力、裂隙灯检查、眼底检查、电脑验光、眼压、角膜曲率、B-超、A-超检查。部分患儿进行了视觉诱发电位检查和角膜内皮细胞计数分析。
1.3 角膜表面麻醉（8岁以下患儿需联合全身麻醉）
角膜缘11～1点以穹窿为基底做结膜瓣，电凝止血，角膜缘后2 mm处巩膜做1/2厚度反眉型切口，长3.5 mm，做平行隧道至角膜缘前1 mm行前房穿刺，注入黏弹剂，连续环行撕前囊，直径5 mm，水分离后超声吸出晶体，注入黏弹剂，植入后房型人工晶体，环型撕开后囊膜，直径2 mm，吸净前、后房黏弹剂后结膜囊涂典必殊眼膏。所有患儿均行后房型人工晶体植入术，晶体均为PMMA一体型，光学区直径5.5～6.5 mm，总直径12～13.5 mm，人工晶体度数欠矫0.25～5 D。
1.4 术后第1、3 d，1、3周，3、6个月，1年，行视力、裂隙灯、验光和眼压等检查，之后每1年复查1次。
2 结果
2.1 患眼人工晶体度数的选择
患儿人工晶体选择均为不同程度的欠矫，即患儿术后表现为不同程度的远视，人工晶体度数欠矫0.25～5 D，才达到正视状态。且A、B 2组在度数选择上无统计学差异（χ2=0.36，P＞0.05），见表1。表1 2组儿童白内障手术人工晶体度数选择情况（略）
2.2 患儿术后3个月至3年眼轴长度与屈光度变化
A组眼轴20.45～46.03 mm，平均眼轴增长3.08 mm，屈光度的变化为+3.64～-0.176 D,平均变化4.12 D；B组眼轴22.83～46.143 mm，平均眼轴增长0.84 mm，屈光度的变化+2.85～+0.9 D,平均变化2.07 D。从2组比较中可以看出，患儿年龄越小，随着眼球发育，向近视化趋势越明显,见表2。表2 2组儿童白内障术后眼轴长度与屈光度变化（略）
2.3 患儿术后矫正视力
见表3。表3 儿童白内障136例（178眼）人工晶体植入术后矫正视力情况（略）
2.4 术后并发症
由于在术中100 %撕开后囊膜,因此在随访中患儿瞳孔中央撕囊区未发生后发障,但非撕后囊区以外的后囊膜混浊的发生率仍很高,几乎达到100 %,因对视力影响不大,未做处理。其次术后1周瞳孔区晶体前絮状渗出14眼，达7.9 %；瞳孔不规则24眼，达13.5 %；人工晶体部分夹持者8眼，达4.5 %。
3 讨论
儿童期是建立双眼视功能的关键时期。面对先天性白内障患儿，医生多关注精湛的手术技巧和良好的手术效果，却往往忽略了这些已经丧失双眼视功能的儿童存在重建双眼视功能的问题，结果白内障摘除了，但双眼视功能障碍却成为患儿的终身残疾［1］。儿童白内障术后重建双眼视功能，如何选择一枚最符合人体的生理状态、光学效果最佳的人工晶体植入患儿的无晶体眼是首要问题，且近年人工晶体材料、设计以及白内障人工晶体植入技术的不断成熟，越来越多的研究证实这是一种安全、有效的手术［2］。但儿童眼等于小型的成人眼，其特点在于自出生到青春期持续发育，形态和功能均发生较大变化，即使人工晶体眼仍存在近视化发展的趋势，且年龄越小，变化越明显，这已为我们的研究证实，故植入何种度数的人工晶体，是很值得探讨的问题。
首先，按照成人人工晶体植入度数的方法，即根据眼轴长度、角膜曲率等状况决定的度数，在患儿只能顾及暂时的屈光需要，随着眼球的发育，很快晶体度数就不合适了。所以决不能简单地按照患儿现有的屈光系统的一些参数选择人工晶体度数［3］。越来越多的研究发现，视觉的正视化发展，有赖于在视觉发育阶段正常的视刺激［4］。特别在儿童2～6岁之前，均为视觉发育的关键阶段，故完全的屈光矫正，提供最佳的视力，是理想的要求，但此时植入人工晶体度数一般较高，可为26～27 D甚至可达30 D以上，正如我们的研究所示，越小年龄的患儿，眼轴长度及屈光状态的变化越大，这些患儿势必会在将来出现近视。Spierer等［5］发现植入的人工晶体度数越高，日后产生的近视度数越高，这是符合眼的正常生理发育的。但随着视觉发育后造成的近视是否进一步加快了人工晶体眼的近视化趋向，目前还没有确凿的证据。另外，有学者研究指出［6］：人工晶体眼与无晶体眼比较，屈光发展的速度低于后者。故高度数人工晶体的选择对于幼儿患者不是理想的选择。
新生儿所需的晶体屈光度约34.4 D，至7岁下降至19 D［3］。也有人建议给患儿植入成人标准度数人工晶体度数，以满足视觉系统发育正常后的需要［7］。但此时所造成的高度远视状态甚至可达10 D左右，由于双眼屈光参差大，以及美容等各方面原因，很难用框架眼镜矫正，高度远视对视觉发展的影响还不清楚，可能会形成患儿弱视，另外对近视化发展的影响还有待进一步研究。Spierer等［5］认为即使在非常幼小的患儿，植入+23.2 D左右的人工晶体比较理想，可以在较大年龄或成年后成为正视。所以对患儿术前检查，如其角膜曲率与眼轴长度的变化与其年龄相符合，则可选择+23 D左右的人工晶体；如不相符合，则必须作相应的调整。Dahan等［7］建议：对于小于2岁的幼儿，人工晶体度数可欠矫20 %，2～8岁则欠矫10 %，即获得90 %的达正视化的人工晶体度数，术后造成的远视可以通过框架眼镜来矫正，随年龄增长而达正视。
总之,本文认为对于小于6岁的幼儿,由于仍处在视觉系统发育过程中,即使在人工晶体眼仍存在近视化发展趋向,所以植入人工晶体度数必须以低度欠矫为原则,根据年龄特点以欠矫10 %～20 %为合适，用框架眼镜矫正术后早期的远视，积极弱视，才能保证以视觉刺激为依赖的正视化的发展［4］。
【】
［1］阴正勤. 重视儿童眼病手术后的双眼视功能重建［J］. 中华眼科杂志，2006，42（10）：865-867.
［2］何守志. 白内障摘除手术及人工晶状体研究进展［J］. 中华眼科杂志,2005，41（8）：705-709.
［3］何守志. 重视研究人工晶状体个性化选择新趋势［J］. 中华眼科杂志,2006，42（6）：385-386.
［4］来坚，姚克，孙朝晖，等. 儿童白内障摘除人工晶状体植入术后视功能的长期随访［J］. 中华眼科杂志,2005，41(3)：12-16.
［5］Spierer A,Blumenthal M. Refractive status in children after long-term followup of cataract surgery with intraocular lens implantation. Refractive status in Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus lens implantation［J］. Pediatr Ophthalmol,1999,36:25-29.
［6］Scott KM,Elie D,Eduardo M. A comparison of the rate of refractive growth in pediatric aphakic and pseudophakic eyes［J］. Ophthalmology,2000,107(1):118-121.
［7］Torsten S,Martin K,Thomas B,et al. Mesopic vision in myopia corrected by photorefractive keratectomy,soft contact lenses,and spectacles［J］. Cataract Refractive Surg,1997,23:618.
