小儿反复呼吸道感染防治概况

                      作者：饶凯华， 饶碧华， 饶军福 

【关键词】  感染

　　小儿反复呼吸道感染,简称“复感儿”是指小儿平均每年6次以上上呼吸道感染或2次以上下呼吸道感染，是小儿常见病和多发病。统计资料表明，呼吸道感染占儿科门诊患儿的80 %，其中30 %为反复呼吸道感染。0～6岁儿童复感儿发病率为9.0 %～13.2 %，并且正在不断上升。积极防治本病具有重要意义，并越来越引起医学工作者的重视，无论是祖国医学还是医学，都出现了很多不同的方法，现概述如下。

　　1  祖国医学方面

　　1.1  以玉屏风散为基础方加味治疗  中医认为，复感儿主要是患儿正气不足，卫表不固所致。玉屏风散源自危亦林《世医得效方》，是益气固表的代表方。实验表明，玉屏风散能提高网状内皮系统功能，改善全身状态，增加体重，提高耐寒能力和适应能力，缓解细菌感染和对支气管黏膜的损害，有明显直接的抗病毒作用，在提高免疫功能的同时，减轻炎性因子的产生［1］。李永贞等［2］报告，采用玉屏风散（黄芪90 g、 防风30 g、 白术30 g，水煮60 mL）治疗，≤2岁，5 mL/次，＞2岁，10 mL/次，2次/d口服，2个月为1个疗程，总有效率达90.8 %。

　　1.2  以黄芪桂枝五物汤为基础加味治疗  江育仁教授［3］认为小儿“反复外感”主要是“患儿自身护卫机能不足，防御外邪侵袭的功能薄弱……，极易为六淫所感，故反复感染，难于脱体”。有的感染后因“正气虚无力驱邪外出，又常易受而难愈”。所谓正气虚，即“营虚卫弱，营卫不和，卫外失护，营失内守，其中又以卫气不固为关键”。江老把这一发病机理概括为“不在邪多，而在正虚”，提出了以调和营卫法作为防治复感儿的基本法则，以充其卫气，温其卫阳，敛其营阴，使之卫护其外，营阴内守，营卫调和，才能使患儿防御能力增强，预防和减少呼吸道感染的发病。
   
　　黄芪桂枝五物汤（含黄芪、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣）源自张仲景《金匮要略》是治疗营卫不和表虚证的重要方剂。现代药理研究表明，黄芪桂枝五物汤能增强体质，调节免疫功能，具有抗病毒及诱生干扰素的作用。临床总有效率达97.7 %。

　　1.3  健脾益气法治疗  小儿经常感冒之本虚在于脾肺。脾主生化气血，是人体正气的源泉，如脾气虚弱，正气亦随之不足，邪气遂乘虚而入。肺合皮毛，司开合，主卫外，若肺气虚，腠理不密，易为外邪所侵。故补益脾肺，特别是补益脾胃之气，是防治本病的根本大法。仲景云：“脾旺四季不受邪”，所以孙浩［4］临床应用补中益气汤补益脾肺之气，连服1～2个月，已治50余例，效果良好。
   
　　又因小儿的生理特点“脾常不足”决定其消化机能低下，加之小儿乳食不知节自，随着现代生活水平的提高，鱼肉营养过剩者占多数，故此类患儿以食积停滞，虚中夹实之病机占多数。临床实践中发现，复感儿不仅具备面色恍白、乏力、自汗、盗汗等气血不足之症，且见纳差、腹胀、大便不调、口臭等脾虚不调之症也较突出。有关研究报道证实，脾（胃）虚证，脾（胃）实证的患儿，机体免疫机能为为低下。刘竹云等［5］运用健儿乐冲剂：焦山楂、鸡内金、黄芪、党参、冬虫夏草、蜂胶、防风、陈皮、五味子、甘草按1∶1∶3∶2∶0.6∶0.6∶1∶1∶1∶0.5的比例配制，经混合、水煮、浓缩烘干、制粒装袋，每袋10 g。＜3岁0.5包/次，3～6岁1包/次，＞6岁1.5包/次，2次/d，60 d为1个疗程。本方正是针对小儿脾虚积滞，表虚易感的特点所设，具有健脾助运，益卫固表的功效，在作用机制方面主要是增强脾胃运化机能，提高机体球蛋白的含量，从而达到防治呼吸道感染的目的，同时，使复感儿饮食增进，大便调畅，改善自汗、盗汗、消瘦、面黄、腹胀、口臭等症状，从根本上改善患儿体质。临床总有效率达96.9 %。
 
　　1.4  补肾法治疗  小儿脏腑娇嫩，“五脏中肝有余，脾常不足，肾常虚”。小儿的“肾常虚”就是针对小儿的“气血未充，肾气未固”而言。现代医学表明：虚证是由于机体生理机能低下或亢进，免疫功能、生化代谢、植物神经功能紊乱，人体必需的营养物质不足或比例失调而引起的病理变化。药理研究表明：补肾药能增强机体的免疫功能，更加侧重于机体内分泌系统的调节。补肾药对神经内分泌（尤指下丘脑-垂体-内分泌腺轴）具有相对专一的作用。凡肾虚证，可用同一补肾法治疗，以改善神经内分泌功能。内分泌系统的主要作用就是调节体液和物质代谢、脏器功能、生长发育、生殖衰老等生理活动，维持人体内环境相对稳定，以适应复杂的体外变化。因此，着眼于机体的内分泌系统的调节，也就是着眼于机体调节环路的中枢环节。通过解除中枢环节被抑制状态，迅速调动机体自身的潜能，打破病态下的恶性循环，恢复稳态。临床资料证实，在治疗中应用补肾方药往往能使病程大大缩短，疗效显著。如武守恭等［6］报道用地黄丸治疗复感儿总有效率达95 %。

　　1.5  综合治疗  现代医学研究表明：复感儿免疫功能普遍低下，同时患儿血清锌、铁、钙、锂等微量元素均有不同程度的降低，维生素A也低于正常水平。临床观察表明：本病的发生与患儿的体质有很大关系，其中，脾肺两虚最多见达65 %，其次为气阴两虚为30 %，先天不足的肾虚也达5 %。中医治疗该病多以玉屏风散为主，玉屏风散虽然抓住了健脾补肺益气固表之主证，但毕竟用药简单，并非治疗该病的专方，比如阴虚、肾虚者未能顾及，更不用说补充宏微量元素和维生素A了。所以，饶军福［7］以玉屏风散为基础，添加滋阴补肾兼顾补充维生素A和锌、铁、钙等多种微量元素的防感冒中药方（含黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、牡蛎、淫羊藿等，配方已经获得国家发明专利），治疗效果大大提高。经5年来病案记录统计总有效率达98 %以上。患者服用本方1个月，不仅很少复发，而且食欲增强，面色红润，即使因较强的因素影响而发病，其症状体征也大为减轻（如原先发病是高热减轻为低热或不发热），病程大为缩短（如原先病程需5～7 d缩短为3～5 d），用药成本大大降低（如原先需要输液治疗降低为仅需肌肉注射或口服药物即可）。
   
　　周健铖［8］也采用益肺健脾补肾中药调整患儿免疫功能缺陷，从而减少复感儿的发病及缩短病程。组方以四君子汤合玉屏风散加补骨脂、熟地。连续服用3个月，临床总有效率达96 %

　　2  现代医学方面

　　2.1  转移因子口服液治疗  研究表明，复感儿的发病与机体细胞免疫功能降低有关。转移因子是由人白细胞或脾提取的小分子多肽物质，含有多种免疫调节因子，可提高和触发机体的免疫防御功能，改善机体的免疫状态，运用转移因子口服液佐治复感儿可使呼吸道感染次数减少，病程缩短，症状体征明显改善，IgA、IgG及T细胞亚群均有明显提高。治疗方法：6个月～3岁5 mL/次，2次/d，4～12岁10 mL/次，2次/d，8周为1个疗程。临床统计总有效率达95 %［9］。

　　2.2  左旋咪唑搽剂  左旋咪唑搽剂为国际公认的免疫调节剂，能增强机体非特异性免疫，主要作用于T淋巴细胞，诱导早期前T细胞分化成熟，成为功能性T细胞，并使功能失调的T细胞恢复正常。同时能增强单核细胞的趋化和吞噬作用，激活巨噬细胞和粒细胞移动抑制因子，诱生内源性干扰素，从而产生提高免疫和抗病毒的作用，反复呼吸道感染指机体受病毒侵害，使免疫细胞处于疲惫状态，免疫球蛋白的消耗增多，导致细胞和体液功能低下。
   
　　左旋咪唑搽剂通过皮肤（主要是大腿和上臂内侧皮肤）给药，经皮肤吸收，避免了口服给药所出现的恶心，呕吐，嗅觉、味觉异常等副作用。因其对免疫功能正常的机体没有作用，只对免疫功能低下的患者有增强作用。所以在临床上治疗和预防反复呼吸道感染的机理是一样的。最重要的一点是应该掌握好患者的免疫功能是否真正低下，才能起到增强免疫力作用。治疗方法：使用规格为1支500 mg/5 mL,儿童10 mg/kg给药，1次/d，连用3 d后改为1次/3d。3个月为1个疗程。临床总有效率达95.45 %［10］。

　　2.3  卡提素治疗  卡提素是新一代非特异性免疫调节剂，主要通过机体体液免疫，提高C3、OKT4水平，降低IgG、OKT8值，从而增强机体抵抗力，发挥抗感染作用，疗效确切。研究表明，卡提素治疗1个疗程，感染易发率明显降低，发作病情明显减轻，分别由65 %和28 %降低为3 %，血清OKT8、IgG明显降低，C3、OKT4明显升高，因而OKT4/OKT8值升高。OKT4/OKT8值是免疫调节指数，C3是补体主要成分，能准确反映机体免疫状态，当C3不足时，机体抗感染防御功能下降，可发生条件致病菌引起的严重感染。呼吸系统感染的原因之一是IgG水平过高，C3不足，说明卡提素主要通过调节机体细胞免疫水平，提高C3、OKT4值，降低IgG、OKT8值，增强机体免疫力，发挥抗感染作用。治疗方法：2次/周，0.5 mg/次,肌肉注射，3个月为1个疗程。临床总有效率97 %，显效率81.8 %［11］。

　　2.4  丙种球蛋白治疗  丙种球蛋白是以健康人血浆、血清和胎盘血中分离提纯的免疫球蛋白制剂，主要用于某些疾病的预防和治疗。丙种球蛋白含有健康人血清所具有的各种抗体，因而有增强机体抵抗力的作用，应用于体质虚弱久病不愈、免疫功能低下者。治疗方法：儿童50～150 mg/kg，溶解稀释后静脉滴入。也可用10 %丙种球蛋白M溶液0．5～1 mL/kg，深部肌肉注射,每2周1次，8周为1疗程。临床总有效率达62 %［9］。
   
　　从上述列举的治疗方法中可以看出，中、西医治疗复感儿都有较为明显的效果，但是，由于反复呼吸道感染是多种致病因素造成机体免疫功能失调，所以中医综合治疗效果更为显著。

【】
  　　［1］ 陈玉英,吕鑫霞. 古方玉屏风散疗效作用机制研究［J］. 医学报,2003，29（13）：21.

　　［2］ 李永贞，刘艳华，孙桂芳，等 . 黄芪治疗小儿反复呼吸道感染81例疗效观察［J］. 中国社区医师，2002,18（24）：36.

　　［3］ 马融. 江育仁教授防治呼吸道感染复感儿的学术思想研究［J］. 新中医，1997,29（4）：5?6.

　　［4］ 孙浩. 医学存心录［M］. 北京：中医古籍出版社，2003，162?163.

　　［5］ 刘竹云,蔡英奇，常秀贞，等. 健儿乐冲剂防治小儿反复呼吸道感染126例临床观察［J］. 中医杂志，2002,43（5）：364?365.

　　［6］ 王小青,胡书轩. 补肾法治疗小儿反复呼吸道感染机理探讨［J］. 新中医，1997,29（3）：2?3.

　　［7］ 饶军福. 防感冒制剂治疗小儿反复呼吸道感染50例疗效观察［J］. 中华儿杂志，2004,1（2）：163.

　　［8］ 周健铖. 中药治疗小儿反复呼吸道感染100例临床观察［J］. 新中医，2004，36（5）：35?36.

　　［9］ 苗世敏,李强. 转移因子，儿康宁及丙种球蛋白防治反复呼吸道感染效果比较［J］. 中国乡村医药杂志，2005,12（10）：25?26.

　　［10］ 方立强,方向俊. 左旋咪唑搽剂防治反复呼吸道感染疗效观察［J］. 中国乡村医学杂志，2005,12（2）：6.

　　［11］ 吴英梅. 卡提素治疗呼吸系统感染的疗效观察［J］. 中国乡村医药杂志，2002,9（10）：9?10.