活血化瘀法治疗慢性萎缩性胃炎的探讨
【摘要】 慢性萎缩性胃炎(CAG)病程缠绵,各种病因都不同程度地导致血瘀，瘀血变化始终贯穿于疾病的全过程。临床运用应必须针对病人体质状况、病情轻重、证候情况确立标本缓急，选择恰当作用程度的活血化瘀药。
【关键词】 活血化瘀 慢性萎缩性胃炎 综述
慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)是以胃黏膜腺体萎缩为特征的消化道常见病、多发病。研究表明瘀血与本病的发生关系密切,用活血化瘀法有良好疗效。兹就活血化瘀法治疗CAG的理论及应用探讨如下。
1 阳明胃腑，血病易见
CAG病位在胃，与脾密切相关。脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽，胃属阳明,脾属太阴，《素问·血气形志篇》曰:“夫人之常数,……阳明常多气多血，……太阴常多气少血”。胃腑与外界相通，最易受戕，《临证指南医案·胃脘痛》云:“盖胃者汇也，乃冲繁要道，为患最易”，或由“饮食自倍，肠胃乃伤”(《素问·痹论》)，或因“肝为起病之源，胃为传病之所”(《临证指南医案·木乘土》)，或因外邪侵袭(如Hp感染)，胃膜受损，或出血之后，有离经之血等诸多因素，均可影响脾胃气机升降功能，日久则气滞血瘀。因此，阳明胃腑，易损易滞,易虚易实,气病、血病多见。如王清任《医林错改》云：“血管无气，必停滞而瘀”，《脾胃论》则更明确指出“脾胃不足，皆为血病”，或“病久入深，营卫之行涩……”（《素问·痹论》），“初病气结在经，久病则血伤入络”（《临证指南医案·积聚》），《伤寒论·辨脉法第一》说:“中焦不治,胃气上冲,脾气不转,胃中为浊,荣卫不通,血凝不留。”明确论述了脾胃为病每易瘀血内结。
2 证候表现，重察舌象
CAG表现缺乏特异性,可表现为胃痛、痞满、纳差、消瘦、口渴、舌质紫黯或有瘀斑等,脉多细涩、沉弱。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血脉证治》指出:“腹不满,其人言我满,为有瘀血”，瘀血滞中，中焦气机升降失常，则见痞满。林佩琴在《类证制裁》云：“初痛邪在经，久痛必入络，……初痛宜温散行气，久痛则血络亦痹”，瘀血阻滞胃络，不通则痛，故见胃脘疼痛,痛有定处,久延难愈。血瘀则舌失滋荣,血流不畅,故CAG患者多见舌质紫黯或黯红,或有瘀斑、瘀点,舌底脉络迂曲,具有诊断的普遍意义，如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血脉证治》说:“病人胸满,唇痿舌青……为有瘀血”，《通俗伤寒论》指出：“因热而瘀者，舌必深紫而赤，或干或焦，因寒而瘀者，舌多淡紫带青或黯或滑”。因此，CAG瘀血证的诊断，尤须重视舌诊。单氏［1］认为舌下脉络的观察是重中之重，并从舌下脉络的颜色、脉之延伸及充盈度、脉络的增粗及扭曲度和脉络的分支密度等几个方面观察，分三个等级来判断CAG血瘀证的轻、中、重不同程度，为临床治疗提供了使用活血化瘀药物的依据。
3 医学，提供佐证
3.1 胃镜、病理提供客观依据 CAG胃黏膜萎缩,正常颜色改变,脉络显露迂曲,黏膜腺体萎缩,呈颗粒状隆起增生、息肉、小结、糜烂、溃疡等均为血瘀的病理产物。李氏等［2］根据中西医结合研究会、消化系统疾病专业委员会制定的胃络瘀血证诊断标准［3］，同时把胃镜象及病理检查看作是中医望诊的一种延伸,并结合血瘀证的病理，最后在宏观和微观上确定胃络瘀血证,认为胃络瘀血证存在于CAG之中。
3.2 CAG与血液流变学异常 在血瘀的病理状态下,血液的流变特性发生改变。血液流变学异常间接反映了脏器瘀血,可作为血瘀证的一个客观指标。大量临床与实验资料证明,血瘀证一般都伴有微循环障碍。产生血瘀证是由于血液成分与性状改变而粘、浓、稠、聚。CAG存在显著的高黏状态,从而影响了微循环灌注,加重了萎缩病变。通过活血化瘀法改变血液流变状态,增加局部血供,有利于胃黏膜的修复。血液流变学异常与萎缩轻重程度呈正相关。张维颖等［5］通过对CAG患者血液流变性及甲襞循环变化的研究发现,CAG存在血液流变性异常和微循环障碍。
4 活血化瘀，贯穿始终
CAG病程缠绵,各种病因都不同程度地导致血瘀，瘀血变化始终贯穿于疾病的全过程。瘀血不仅是病理产物,又是致病因素。血瘀与气滞常互为因果,血瘀不行,则加重气滞,脾胃运化障碍,后天失养。瘀血内留,郁而生热,瘀热相合,则耗津伤阴,血液黏稠,又会加重血瘀。值得注意的是,无论是脾虚失统,还是瘀热灼络,均可致血不循经而溢于脉外,使血瘀进一步加重。瘀血不去,新血不生,如此恶性循环,势必气血日虚,胃腑萎弱日重,甚至发生癌变。现代药理研究证明：活血化瘀药对增生性病变有不同程度的软化和促进吸收功能,常在调节机体反应性的基础上又直接或间接地达到抗菌的目的,还能改善微循环,加快血液流速,改善组织营养,促进病变恢复,降低毛细血管通透性,减少炎症渗出,促进炎症吸收。这些作用可能促进 CAG病理组织的逆转。
5 临床应用，相兼而施
5.1 养阴益胃,活血化瘀法 《医学正传·胃脘痛》云:“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛”。胃为阳土、喜润恶燥,故易被辛辣炙煿、劳倦情志所伤,久则耗气伤津入络,阴津亏损,胃络失养,渐成瘀阻之变。此时，宜养阴益胃，活血化瘀。如肖氏［6］自拟养阴化瘀汤加减CAG患者62例，总有效率为85.48%。
5.2 疏肝和胃，活血化瘀法 肝主疏泄,调畅脏腑气机,助脾运胃纳。肝疏泄功能正常,则脾升胃降,运化健旺。反之,则影响中焦的纳降与升清,致胃中气机郁滞,不通则痛,故胃脘痛病位在胃,但与肝的关系至为密切。《素问·至真要大论》曰:“木郁之发,民病胃脘当心而痛。”叶天士亦曰:“肝为起病之源,胃为传病之所”。肝失疏泄,影响脾胃主要有两种情况:一是疏泄不及,土失木疏,气壅而滞,不通则痛;二是疏泄太过,横逆脾胃,肝脾不调,肝胃不和,气机不畅,不通则痛。气血相关,气为血帅,血为气母,气行血行,气滞血瘀,胃痛初起在气,气滞日久则影响血络通畅,以致血瘀胃络。故CAG多气血同病。治宜疏肝活血,气血同调。
5.3 健脾益气，活血化瘀法 脾胃健旺则水谷。脾胃虚弱则运化不及，湿从中生，气滞不行，日久由气及血，由经入络，气血俱病，络道不利，血行不畅，胃络瘀滞。如《读医随笔·承制生化论》说：“气虚不足以推血,则血必有瘀。”因此本病的实质乃脾胃虚弱,气滞血瘀。瘀血是CAG的病理产物，反之亦可阻于中焦，使脾胃气机阻滞，升降失常，胃肠功能进一步紊乱。另一方面，瘀血不去，新血不生，血行不畅，脏腑失养，脾胃亦可虚弱，如此形成恶性循环，而致病程迁延。根据“久病必虚”、“久病多瘀”之说，脾胃虚损，因虚致瘀是其病理基础。
5.4 清热解毒，活血化瘀法 叶天士指出：“胃痛久而屡发必有凝痰聚瘀。”又云：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血，可知其治气治血之然也，凡气既久阻，血亦应病。”可见，瘀血内阻是胃病的重要阶段，血瘀则气滞，气郁中焦而化热化火，致血瘀热毒内蕴，瘀热互结是造成胃络损伤、组织增生的根本原因。本病缠绵难愈,与邪毒未尽有关。一方面病程迁延,正虚邪恋;另一方面,胃为阳土,易从阳化火。热盛化火,火盛成毒;湿性秽浊,久蕴成毒。结合医学,与虫毒(幽门螺杆菌)亦密切相关。如白氏等［7］用活血解毒方治疗CAG并轻、中度肠上皮化生患者119例，设胃复春片为对照组，证候、胃镜、病理疗效均比对照组显著，具有统计学意义。
除上述方法外，其他还有温中补虚、活血化瘀，清化湿热、活血化瘀等方法，临床宜分别治之。值得注意的是临床应根据瘀血证的轻、中、重将活血化瘀药分为三大类，分而使用，一为和血类：如当归、赤芍、丹皮等；二为活血化瘀类：如川芎、蒲黄、刺猬皮、莪术等；三为破血逐瘀类：三棱、水蛭、地鳖虫、血竭等。由于活血化瘀药药性峻烈,易对机体形成一定伤害,特别是体弱者,若审证不当而用之,则利少弊多。临床运用必须针对病人体质状况、病情轻重、证候情况确立标本缓急，选择恰当程度的活血化瘀药,使用之有功且患者接受，这极其重要。与此同时,在伍用它法治疗时,用药也切忌克伐,理气须防香燥,补气勿使壅滞,这样才能达到“合方妙用,去瘀生新,其病自愈”的目的。
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［1］ 单兆伟.中医临证与方药应用心得［M］.北京:人民卫生出版社, 2000: 20?23.
［2］ 李佃贵，史淑红，孟宪鑫，等. 从胃络瘀血论治慢性萎缩性胃炎［J］.四川中医，2007，25（6）：25?26.
［3］ 中西医结合学会活血化瘀研究会.血瘀症与活血化瘀研究［M］.北京:学苑出版社, 1990: 65?67, 143.
［4］ 施新猷，王四旺，顾为望，等.比较医学(下册)［M］.西安：陕西技术出版社，2003：312.
［5］ 张维颖，惠保定，李见勇.慢性萎缩性胃炎患者血液流变性及甲襞微循环变化的研究［J］.微循环学杂志，1997，7(1)：40.
［6］ 肖旺东.养阴化瘀汤治疗慢性萎缩性胃炎62例［J］.新中医，2007，39(8)：73?74.
［7］ 白海燕，郭立芳，杜艳茹.活血解毒方治疗慢性萎缩性胃炎并轻、中度肠上皮化生的临床观察［J］.上海中医药杂志，2007，41(6)：37?38.
