急性冠脉综合征的中医药防治思路

【摘要】  中医防治急性冠脉综合征(ACS)应关注以下方面的问题:（1）中药药理与不稳定斑块的病理。（2）中医辨证ACS不稳定斑块微观客观指标。（3）从络病理论论治ACS。（4）从毒论治ACS。（5）从瘀论治ACS。(6)冠状动脉粥样硬化的病理状态临床分期与辨证施治。

【关键词】  冠状动脉疾病 急性冠脉综合征 中医药疗法

急性冠脉综合征(ACS)属于中医 “胸痹”、 “心痛”、 “真心痛” 的范畴。本病的病位在心，是一种本虚标实、虚实夹杂的疾病。气滞、血瘀、痰浊、寒凝、正气不足是其主要的发病因素，心与肺、肝、脾、肾关系密切，四脏功能失调会影响到心主血脉之功能，导致气血运行不畅，不通则痛。故冠心病患者血液多呈现浓、黏、聚、凝的病理特点。
    
　　ACS的发生、、变化的整个过程中都贯穿着气虚、瘀血痰浊、毒邪的存在［1］。上根据病变各个时期和证型不同,可采用益气活血、补益肝肾、养阴清热、通阳散结、行气化瘀、燥湿化痰、清热解毒、化脂降浊等治疗原则,但气虚血瘀为常见证型，治疗以益气活血为主。益气活血、补益肝肾法通过调节一氧化氮合酶和细胞增殖相关基因的表达活性进而阻止血管平滑肌细胞(VSMC)增殖［2］。

　　1  中药现代药理与ACS不稳定斑块的病理
    
　　研究证实,ACS为冠状动脉粥样硬化斑块由稳定性斑块至易损性斑块、不稳定斑块破裂、血栓形成而产生的,因而稳定动脉粥样硬化斑块为防治ACS的关键。不稳定斑块的特点是:（1）薄的纤维帽；（2）较大的脂核；（3）较多的炎症细胞浸润、蛋白水解、基质金属蛋白酶等;而粥样硬化斑块中,脂质的增高而致脂质核的扩大、炎症、血栓等为不稳定斑块的重要病理因素,而促使不稳定斑块病变发展的因素有感染、高血压、高血脂、糖尿病、免疫、生物活性物等。而大量的临床及实验研究证实,中药可通过多种途径有效地防治冠状动脉粥样硬化的发生发展,稳定动脉粥样硬化斑块,降低斑块的破裂及血栓形成而防治ACS。中医学在辨证施治的过程中,把中药传统功效与中药现代药理作用相结合,并不断发掘研究,证实中药具有调脂、抗炎、抗凝、溶栓、消炎、抑菌、调节免疫、降压、降血糖等现代药理作用［3］。

　　2  中医辨证干预ACS不稳定斑块微观客观指标
    
　　ACS为慢性炎症反应,是动脉硬化斑块内炎症反应近期活化使斑块趋于不稳定,其中包括趋化因子的表达,内皮细胞和黏附分子的表达,相互作用及细胞因子释放的共同作用所致;高血脂、血流动力、感染等多种因素均可致动脉硬化斑块发生局部炎症反应。与稳定的斑块相比,易破裂的斑块具有较大的脂质核心,纤维帽较薄,尤其是含丰富的激活的淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞等,这些炎症细胞大量集中于纤维帽的的肩部,使此部位张力增高,是破裂最易发生的部位。激活的粥样斑块内的炎症细胞合成降解酶,如基质金属蛋白酶(MMPS),使斑块内的胶原降解,参与斑块内基质蛋白的降解、合成,削弱纤维帽,成为易损斑块,易破裂。在斑块破裂过程中,在削弱的纤维帽周围炎症细胞数量增加,激活的炎症细胞可释放细胞因子:白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素、P选择素、C?反应蛋白、细胞间黏附分子(ICAM)、血管细胞黏附分子(VCAM)、MMPS、血管内皮细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞、血管平滑肌细胞等参与炎症反应过程,并起调节作用,以上为ACS炎症反应相关的生化标志物,其增高与ACS严重程度呈正比,为不稳定斑块微观客观指标,可作为预测ACS的危险因子［4］。因而动态地观察微观客观指标,并对ACS进行辨证施治,通过中药对这些客观指标干预,达到斑块稳定,减少斑块的破裂和血栓形成的危险,对ACS防治有重要的意义。

　　3  从络病理论论治ACS

　　3.1  冠状动脉痉挛与心络绌急  ACS粥样硬化的冠状动脉极易发生痉挛而导致心血管事件的发生。胸痹、心痛、真心痛以往多认为可由心脉瘀阻所致,但也可由心之络脉绌急而发,这与现代医学的 “冠状动脉痉挛学说” 吻合。中医早在《素问·举痛论》中就有: “寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛。” 《素问·邪气脏腑病形》曰: “心脉……微急为心痛引背” ,心络细窄易滞,其挛急、拘急可致心痛。明确论述了络脉绌急是胸痹心痛的病理机制之一。从临床表现来看ACS符合中医络病的特点。

　　3.2  ACS冠脉痉挛心络绌急的中医药  （1）虫类药善走窜,疏通经络阻滞,即行气散结、活血化瘀,也能祛风止痉而入络搜风,解除冠状动脉痉挛而止痛,常用水蛭、全蝎、穿山甲、地龙、蝉蜕、僵蚕、土鳖虫、蜈蚣、蜂房等药。（2）辛香类药辛则通,善行气血通经络,辛香走窜,可开络中结,有瘀者行,可引诸药入络并透邪外达常用麝香、苏合香、檀香、降香、细辛、香附等。（3）风类药性轻扬,具芳香之气,长于行郁散结,宣畅气机,利于血脉通畅,正如 “善治血者,不治有形之血,而求之无形之气。” 长于行气升阳解郁,疏通气机,调畅气血缓解心痛,风药可直接入血分治血,如川芎活血化瘀,蜈蚣、地龙、钩藤、乌梢蛇等有活血抗凝作用。药理研究认为,麻黄、桂枝、细辛、白芷、前胡、桑叶、菊花、葛根等能扩张冠状动脉,改善心肌供血,辛香之品可以入络通血。（4）藤类药善行经通络,常用鸡血藤、络石藤、海风藤、忍冬藤、青风藤、雷公藤等药。

　　4  从毒论治ACS
    
　　ACS为慢性炎症反应,研究证实,动脉硬化斑块内炎症反应的近期活化可使斑块趋于不稳定,尤其是这些富含激活的淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞等炎症细胞,大量集中于纤维帽的肩部,并释放细胞因子使此部位张力增高,易发生斑块破裂而致ACS。在ACS炎症学说中提及的各种病因和炎症介质,均属于中医毒邪学说的内毒或外毒范畴。因毒邪侵袭致病后,脏腑气机功能失调,津液凝聚为痰,血滞聚集而为瘀,毒、痰、瘀三者相互为用,而致动脉粥样硬化斑块破裂而发生ACS;因而治疗当以清热解毒之法治疗邪毒,以消除斑块及稳定斑块从而治疗ACS。可用的药物有:黄连、黄芩、黄柏、大黄等。

　　5  从瘀论治ACS
    
　　因ACS为不稳定动脉硬化斑块破裂、血小板聚集、血栓形成所致的冠脉闭塞而致,易破裂的斑块具有较大的脂质核心,纤维帽较薄,尤其是含丰富的激活的淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞等,这些炎症细胞大量集中于纤维帽的的肩部,使此部位张力增高,是破裂最易发生的部位,这种不稳定斑块从中医病角度上说属于痰瘀交阻,痰浊多因嗜食肥甘厚味,饮食不洁而内有脏腑虚损,可致痰浊内生,瘀血阻滞,痰瘀互结,脉络闭阻而发病;或表现为脏腑气血虚损,气机运行不畅,血行受阻,瘀血内停,发为血瘀、痰浊及瘀血内滞,脉络阻滞。治疗可按瘀证、痰证、痹证、络病、癥积等治之,即以活血化瘀进行治疗,常用的方剂有血府逐瘀汤、活络效灵丹、丹参饮、桃红四物汤、失笑散等,可不同程度地减轻局部炎症反应,调节血脂载脂蛋白的代谢,改善血液动力学,抑制动脉粥样硬化斑块的形成,祛瘀消斑,抗动脉硬化,抗炎、抑菌、防止血栓形成,以稳定斑块防治ACS［5］。

　　6  冠状动脉粥样硬化斑块的病理状态临床分期与辨证施治
    
　　通过ACS的临床表现、血管内超声、血管造影、炎症标志物等,进行动脉粥样硬化斑块的病理状态的综合分析,并进行临床分期,分为稳定斑块期、易损斑块期、破裂斑块期及恢复期,并进行辨证施治。ACS为中医胸痹、心痛范畴,其发病机制为本虚标实,本虚为脏腑气血虚损:心、肝、脾、肾等脏的损伤。标实为痰浊、血瘀、气滞、寒凝等。痰浊为进食肥甘厚味,饮食不洁而内有脏腑虚损,可致痰浊内生,瘀血阻滞,痰瘀互结,脉络闭阻而发病;血瘀为脏腑气血虚损,气机运行不畅,血行受阻,瘀血内停,发为血瘀;气滞为情志不遂,气机不畅,痰浊及瘀血内滞,脉络阻滞。治疗可按瘀证、痰证、痹证、络病、癥积等进行辨证施治,根据各期的病理特性,与中药现代药理相结合,辨病与辨证相结合进行辨证施治。

【】
  　　［1］ 朱建华,张力.同型半胱氨酸对血管平滑肌细胞白细胞介素6表达和核转录因子—κB活性的影响［J］.中华心血管病杂志,2002,30(8):554?558.

　　［2］ 李纬,彭海,孙圣刚.同型半胱氨酸致阻塞性血管疾病的发病机制［J］.心血管康复医学杂志,2003, 12(1): 90.

　　［3］ 徐浩,史大卓,陈可冀.中药预防经皮腔内冠状动脉成形术后再狭研究进展［J］.中医杂志,2000,41(9):565?567.

　　［4］ 黄磊,陆国平.外周血循环标记物检测不稳定动脉粥样硬化斑块［J］.血管病学进展,2005,26(2):116?117.

　　［5］ 周小吉,罗尧岳,谢小兵,等.活血化瘀方对高血脂饮食致家兔动粥样硬化的影响［J］.中医药信息杂志,2004,10(12):401?402.

　　［6］ 黄建平.动脉粥样硬化斑块的中医药治疗思路［J］.中医杂志,2005,(4):303?304.