慢性阻塞性肺疾病稳定期的中医药治疗进展

【摘要】  叙述了慢性阻塞性肺疾病的病因病机和进展，痰瘀互结是其主要病机，治疗主要从肺脾肾三脏入手，重点是化痰祛瘀。

【关键词】  慢性阻塞性肺疾病；稳定期；肺脾肾；痰瘀

　　Abstract：It teviews the reasons,mechanism and treatment development of chronic obstructive pulmonary disease;the mutual function of sputum and stasis is the mechanism and reason of the disease,its treatment starts from 3 organs of lung,spleen and kidney,putting emphasis on removing sputum and stasis.

　　Key words：chronic obstructive pulmonary disease;stable period;lung,spleen and kidney;sputum and stasis
   
　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多，死亡率高，社会负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。中医药疗法有免疫调节、抗炎、抗氧化、改善肺通气功能及全身状态等作用，对COPD稳定期的治疗有较好的效果。

　　1  病因病机认识
   
　　根据COPD的临床表现和病程演变，可将其归属于中医学肺胀范畴。传统认为，在急性加重期，患者咳、痰、喘症状明显，辨证以邪实为主，稳定期患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微，则以正虚为主。但是，即使是在稳定期，病人的临床表现除了短气、乏力、自汗、腰膝酸软等虚症外还有咯痰、胸脘痞闷、口唇紫绀、杵状指等痰瘀表现。正气亏虚，推动、温煦、濡养失职，则津聚为痰，血停为瘀。痰瘀互结，阻于气道，不但使疾病缠绵难愈，更易耗损正气。故虚实并见、互为因果是COPD稳定期病机特点。刘友章［4］等认为COPD病位初期以肺为主，日久则由肺及脾、肾，晚期以肺、肾、心受损同见。肺脾肾三脏的气阳亏虚是COPD产生的前提，内在基础；痰瘀是COPD的主要病理因素，痰瘀互结为COPD加重的主要病机；慢阻肺发病过程即肺气虚→肺脾肾气阳亏虚→虚瘀互结。

　　2  治疗

　　2.1  重视肺、脾、肾三脏的治疗  历代医家均认为COPD病位首先在肺。长期咳嗽、喘病等迁延失治，痰浊壅阻，肺失宣肃，日久而致肺虚，是为COPD反复发作的病理基础。肺虚日久，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾气虚。肺脾气虚即是COPD稳定期的主要证型之一。临床所见，此类证型患者多具自汗、畏风短气等肺虚症状，又有神疲、纳呆、便溏等脾虚征象且能见到咳嗽、微喘、痰多质稀等标实表现。多胖大、边有齿痕、苔白、脉沉弱。治疗当选健脾益肺法，寓培土生金之意，方用玉屏风散合六君子汤加减。
   
　　韩云等研究发现［5］，COPD患者存在阻塞性通气功能障碍，表现在FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV均明显下降，而脾气虚组下降更为明显，表明COPD脾气虚患者比肺气虚患者的阻塞性通气功能障碍更为严重，因此认为COPD从肺气虚到脾气虚也是病情逐渐加重的过程。药理研究表明，益肺健脾中药具有抑制气道炎症的作用［6］。孙子凯［7］等认为“脾为生痰之源”，肺病日久涉脾，健运失司，聚湿成痰，影响肺之宣降而出现咳喘痰多、脘痞胸闷等症，此所谓“其标在肺，其本在脾”。因此，健脾之味如苍术、白术、茯苓、薏苡仁等可酌情加入。刘小虹［8］等认为在敛肺纳肾，活血祛痰的基础上加用培土生金法后可以改善患者的症状和提高运动能力。同时指出这与脾主运动为气血生化之源，及脾主肌肉的功能相吻合。我们在临床上以“见肺之病，知肺传脾，当先实脾”的原则，用健脾益气、和胃消食法，治疗COPD患者可见到意想不到的效果，可见以脾胃勃发之生机，洒陈五脏，顺通六腑，是呼吸系统疾病尽早治愈的关键。
   
　　《医碥·气》曰：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深。”《类证治裁》曰：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出入升降失常，斯喘作焉。”王真［9］认为对于COPD应根据“肾乃生气之源”、“肾主纳气”以及“发时治肺，不发时治肾”等理论加辨证施治。曹世宏［10］认为COPD稳定期尤重脾肾二脏，补肾乃为治本之举。由于“金水相生”，所以肺阴虚损，久必及肾而致肾阴亦虚；肾阴虚，不能滋养肺阴，亦可致肺阴虚，两者最终都形成肺肾阴虚。钱承辉［11］认为，中医这一“肺肾相关”理论对COPD防治有一定指导意义。《医贯·喘》云：“真元损耗，喘出于肾气之上奔乃气不归元也。”肾为先天之本，水火之脏，清·陈士铎《石室秘录》指出：“命门，先天之火也……肺得命门而治节无不借助命门之火而温养之。”由此可以看出肺功能的正常运转，有赖于命门真阳的温养，肾纳气功能直接影响肺主气功能。若肾阳虚衰，蒸腾气化功能减退，水气内停，上泛射肺则肺失肃降，而喘、肿并见。

　　2.2  不忘化痰、祛瘀  痰液乃津液代谢失常所形成的病理产物。人体津液代谢主要涉及肺、脾、肾三脏。COPD患者肺脾肾三脏亏虚，从而导致了痰液的形成。血液流行不止，环周不休有赖于气的推动，有赖于阳气的温煦，气虚或气机郁滞或阳失温煦均可致血瘀。气阳虚衰，无力祛痰散瘀，致使痰瘀胶结，阻塞气道，伏着于肺，气机不利，气不化水而成痰，血行不畅而成瘀，瘀痰互生，痰瘀胶结，遂成窠臼。Jeffery PK等研究发现，即使在COPD的临床缓解期，气道的黏液分泌也处于较对照组明显增高的水平［12］。过度分泌的黏液滞留于气道，一方面进一步加重气道的阻塞，另一方面也为病原菌在气道定植提供了有利条件，此两方面相互加重而恶性循环，使COPD患者病情不断进展。以上研究为中医肺胀痰浊说(主要指有形之痰)提供了客观证据。吴国珍［13］等研究发现，COPD稳定期患者血浆NO水平下降，ET水平升高，经中药固本化痰祛瘀汤治疗后，ET水平明显降低，提示固本化痰祛瘀汤具有保护肺血管内皮、调节NO/ET的水平、减轻肺动脉收缩，降低肺动脉压的作用，为活血化瘀法治疗稳定期COPD提供了客观依据。王智刚［14］等通过研究发现，养阴清肺逐瘀中药可以降低COPD患者血清中内皮细胞上相应的黏附分子(SICAM?1、SVCAM?1)的含量，能够阻止白细胞表面的黏附分子(LFA?1)与SICAM?1、SVCAM?1相互作用，从而阻止患者的气道炎症过程。

　　2.3  其它治疗  吴建芳［15］以黄芪注射液进行超声雾化治疗COPD稳定期患者，结果显示临床主要症状体征积分及复发率均有明显改善。贾杰［16］将66例COPD稳定期患者分为针刺治疗组、康复治疗组、针刺康复治疗组进行治疗。结果显示针刺、康复治疗均能改善COPD患者的肺功能，而两者联合治疗表现出明显的协同作用。

　　3  结语
   
　　COPD是临床上常见病、多发病，其特点是病程长，易反复发作，久而久之，导致患者营养不良。这不仅使呼吸肌，尤其是膈肌的能量供应不足而发生萎缩，从而降低肺通气功能，导致呼吸功能衰竭，而且更影响到机体的免疫防卫系统，使肺和呼吸道防御功能受损，引起肺部的反复感染，导致病情恶化，严重影响了患者的预后及生存质量。由于本病的病机和临床表现的复杂性，临床上应根据肺脾肾虚损的孰轻孰重、痰浊的寒热属性，以及痰瘀互结以何者为主等具体情况，采取针对性的。

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