浅谈四肢骨折合并主要血管神经损伤的诊治体会

　　【关键词】 四肢骨折；血管神经损伤；合并症 

　　【论文摘要】 目的 探讨四肢骨折合并主要血管神经损伤的诊断与。方法 回顾分析48例四肢骨折合并主要血管神经损伤病例的临床资料，分析其损伤的特点和诊断与治疗。结果 四肢骨折合并主要血管神经损伤48例均无漏诊、漏治。结论 骨折合并主要血管神经损伤要早期诊断、正确处理，才可能获得良好的治疗效果。 
　　　　 
　　目前随着我国、迅速，交通、工作等意外事故导致的创伤患者逐年增多。肢体损伤约占创伤总数2/3，其中骨折最为多见，易被发现能诊治及时。但骨折可合并血管、神经损伤，一方面使肢体创伤的治疗问题复杂化，另一方面由于明显的骨性畸形容易吸引医生的全部注意力，有可能遗漏合并血管、神经损伤，尤其是主要大动脉损伤的漏诊、漏治，将会丧失成功修复的宝贵时机，导致严重后果。同时在肢体骨折的处理过程中，还有可能继发引起血管、神经损伤的并发症。本院1999年1月至2004年6月共收治因创伤致四肢骨折合并主要血管、神经损伤48例，经过及时诊断、妥善处理获得良好的治疗效果。现报告如下。 
　　 
　　1 资料与方法 
　　 
　　1．1 一般资料 本组48例中男36例，女12例，男女之比为3∶1?，年龄10~56岁，平均38岁；车祸伤29例，机器致伤6例，刀砍伤5例，压、砸伤8例；骨折与血管损伤部位：前臂双骨折伴尺桡动脉伤8例，前臂双骨折伴尺动脉伤6例，肱骨髁上骨折伴肱动脉伤6例，股骨下段骨折伴股动脉伤5例，胫腓骨上段双骨折伴腘动脉伤14例，胫腓骨双骨折伴胫前后动脉伤4例；合并神经损伤11例，其中胫神经损伤7例，正中神经损伤4例，失血性休克6例；伤后6 h内手术27例，6~12 h内手术16例，12 h以后手术5例。 
　　1．2 手术情况与结果 对开放性骨折彻底清创，骨折全部复位，钢板或克氏针内固定，血管缺损在3 cm以内，通过断端游离、临近关节屈曲（<45°）后直接吻合32例,缺损在3 cm以上16例,经断端游离后行血管吻合(临近关节屈曲<45°)仍有张力取大隐静脉移植3例,人造血管3例,5例屈曲临近关节>45°且<60°吻合。 
　　 
　　 2 结果 
　　 
　　术中行骨筋膜切开减压12例，无1例死亡；术中血管吻合通畅率100%，随诊43例，35例肢体功能恢复正常，8例伴有神经损伤者，12个月后肢体功能恢复正常6例，2例肌萎缩，6例肢体坏死截肢。 
　　 
　　3 讨论 
　　 
　　3．1 四肢骨折合并主要血管、神经损伤的诊断 肢体受到外伤可以造成骨折，也可以造成血管、神经损伤，血管、神经损伤如治疗不及时可导致肢体缺血坏死，必须及早做出诊断[１]。对四肢损伤的患者都应警惕并发主要血管、神经损伤的可能，结合患者受伤情况，查体、x射线检查，能初步诊断血管、神经损伤，大多数严重的四肢主要血管、神经损伤患肢均可出现肢端缺血、伤处张力性或搏动性血肿、伤口活动性大出血，典型的肢体缺血临床表现为皮温下降、皮肤苍白、感觉麻木、肢端动脉搏动消失或减弱、局部肿胀、毛细血管充盈、针刺肢端时无活跃出血。物理检查阴性不能排除血管损伤，但物理诊断有较高准确性。对无肢体伤残或截肢，除常用的物理检查外[１]，可用动脉造影、Doppleu动脉压指测定[5]、B超、CT和NRI等影像学检查技术进一步诊断。但是，在一些不典型的闭合性损伤病例中，肢体检查时动脉搏动存在，其他症状不存在或不典型，也不排除动脉损伤的可能性，动脉搏动也可能是侧支循环或者是动脉不全断裂动传递过去的，这样并不能满足肢体血供需要，最终可引起肢体慢性缺血和严重的功能障碍，甚至坏死截肢。还有一种情况是血管内膜受到严重损伤，早期仍保持血流通畅，肢体并不表现出缺血的症状和体征，以后逐渐形成血栓，堵塞血管。至于血栓形成时间则不好预测，一般伤后6 h出现栓塞为亚急性血栓形成，12 h以后慢性血栓形成。这种病例诊断比较困难，必须仔细检查，严密观察，对高度怀疑的病例应及早积极手术探查，以免延误时机。
　　3．2 肢体创伤的处理原则 肢体创伤的处理原则可以概括为抢救生命、保存肢体、控制感染、恢复功能。处理时要明确：①外科医生在首次接诊、处理任何大肢体骨折或关节脱位时，必须意识到有合并血管、神经损伤的可能性；②因大动脉损伤漏诊而延误的时间是灾难性的，尤其是下肢股动脉，动脉等的损伤，其结果是截肢，甚至死亡；而神经损伤的误诊尚有挽救的机会；③首先对大动脉损伤进行急诊的决定性治疗。 
　　3．3 重建骨连续性是保证手术成功的关键 可靠的骨折固定，为修复血管提供了稳定的环境。为缩短肢体缺血时间，对骨折应行简单有效的内固定。若肢体缺血时间过长，可争取时间首先修复血管重建循环，而后固定骨折，此时应注意保护修复之血管，避免过度牵拉和挤压。笔者根据骨折周围软组织损伤程度、污染程度以及骨折情况，选择适当的骨折固定方法。螺钉钢板内固定操作复杂、创伤较大，对合并软组织损伤和污染较重者应慎用；髓内针是简单可靠的骨折固定方法；对合并严重软组织损伤和创口污染较重者，外固定架是一种较理想的骨折固定方法；对骨牵引者应严格控制牵引重量，以防血管受到牵拉。  　　3．4 合并伤及术后并发症的处理 对合并颅脑损伤、胸部损伤和休克者，应积极抢救。只要情况允许，尽早修复血管。另外，神经功能的恢复很大程度上决定着肢体功能，故应重视神经损伤的修复。对肢体肿胀明显、缺血时间长的病例，应酌情行深筋膜切开术，以防筋膜间区综合征的发生。一旦四肢主要动脉损伤，损伤平面以远肢体即刻或延迟发生缺血，导致缺血性肌萎缩；深筋膜切开是处理四肢主要动脉损伤的重要辅助措施[2]。切开减压能减轻由于挫伤、缺氧等造成的肢体肿胀，解除对血管的压迫，保证血管修复后的通畅。四肢主要血管损伤如股动脉、腘动脉、肱动脉等受伤时间>6 h,局部挫伤严重的病例,在血管修复后进行肢体选段筋膜减压,能避免因肿胀所致的血管受压及术后肌挛缩。通常认为4~6 h为缺血安全期，由于血管损伤后到入院因种种原因被延误，加上修复血管需要一定时间，循环建立后，必然会出现缺血再灌注损害，受伤肢体所处的环境湿度、小腿软组织损伤的性质及程度等因素的影响，常导致小腿骨筋膜室综合征，因此彻底减压是防止小腿缺血性肌挛缩和肢体坏死的关键[3]。应用网状小切口筋膜减压既能有效减张，术后切口也不用植皮[4]，本组14例腘动脉损伤，受伤到吻合后通血时间>6 h,其中11例行筋膜室切开减压，术后未出现肢体坏死，取得了明显效果。 
　　3．5 及时手术、正确救治，是血管损伤修复、肢体成活的保证 
　　及时手术，手术坚持“生命第一，肢体第二”的原则，术后加强抗感染、抗栓塞、抗痉挛等治疗，对合并骨折的血管损伤，有效的内固定可恢复骨骼支架结构，提供稳定的血管吻合环境。多数提及先固定骨折后处理血管，并主张将骨折端缩短一定长度，使血管吻合无张力[6]。两者谁先处理应视受伤时间长短和骨折后的全身情况而定。若受伤时间不长则应争取先固定骨折后修复血管；若受伤时间已超过6 h，应先修复血管，重建血运后再选择骨折固定方法，一般不轻易缩短骨折端。四肢骨折合并主要血管神经损伤临床并不罕见，及早确诊、及时手术治疗是治愈患者的关键。 
　　 
　　文献 
　　1 刘鹏,彭学良,刘晋才.四肢血管创伤的治疗进展.创伤外科杂志,2002，4（1）：62-64. 
　　2 黄耀添,马平,候黎升.火器性四肢动脉伤.中华外伤科杂志，1997，17：110-111. 
　　3 董有海，孙仁艳，何明武，等.股静脉和（或）股动脉的诊断和治疗.贵阳医学院报，1998，17（2）：88-99. 
　　4 邱雪立，蔡植英，林本丹，等.四肢骨折合并血管损伤21例.中华创伤杂志，2000，2（2）：125. 
　　5 Drapanas T, Hewitt RL , Weichert RF ,et al. Civilian Va scularunes: a critical appraisal Of thfe decades of management Ann Surg ,1970,172:351. 
　　6 王爱民，孙红振，杜全印，等.177四肢主要血管损伤的救治.中华创伤杂志，2001，17:586-588.