“以通为用”理论在产后乳痈中的应用
【关键词】 以通为用；产后乳痈；应用
Abstract：By analysis on theory “pass through”, combining with ancient books expounding post?partum carbuncle, it defines the causa morbi and mechanism, pointing out breast carbuncle treatment centers on “pass through”.
Key words:pass through; post?partum carbuncle; application
“以通为用”核心在于“通”，即以“通”论治，“以通为用”包括通下、通腑、通里、通利、通阳、通脉、通痹、通闭、通经、通窍、宣通、温通、通乳等不同的含义［1］。乳痈是乳房部最常见的外科急性化脓性疾病，往往发生于产后尚未满月的哺乳期妇女,其中以初产妇最为多见，发生在哺乳期的叫外吹乳痈，也称产后乳痈。
1 “以通为用”理论
滞、郁、气血壅塞等概念是“以通为用”理论的基础 通可去滞。滞，留而不行为滞，行而不畅为滞，滞则不通，不通则痛。通，功在通滞，消滞，通畅，通达。北齐医家徐之才首发“通可去滞”之论。刘完素云：“留而不行为滞，必通剂而行之”。通可去郁。丹溪翁云：“气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病多生于郁。”丹溪翁深刻地认识到“郁”的病理本质,“诸病多生于郁”,提出郁证有六,气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁。“六郁”几乎涵盖了临床疾病致病因素的全部。而郁证的基本方法就是通法。通可去气血壅塞。攻邪派大师张子和对气血壅塞现象有很独到的认识，指出“《内经》一书，惟以血气流通为贵”。生理情况下,人体血气流通。邪气侵犯，气血壅塞则患病。因此他用祛邪三法，“使上下无碍,气血宣通，并无壅滞”。其核心思想也就是“以通为用”。
2 “以通为用”用于产后乳痈的古医籍记载
产后乳痈在古医籍中记载甚广，其中也不乏用“通法”治疗乳痈的条文。《唐本草》：“主妇人乳痈肿，辅以黄芩清热解毒，王不留行、路路通，善通乳络，下乳消肿；熟地、鹿角片填精补髓、温补营血，血气足，温煦推动有力，经脉通则癥积消”。用药以“通”为法。宋·赵佶《圣济总录》：“新产之人，乳脉正行，若不自乳儿，乳汁蓄结，气血蓄积，即为乳痈。”说明新产妇由于脉络不通，容易产生乳痈；宋·陈志明《妇人大全良方·产后吹奶方论》：“盖妇人之乳，资于冲脉，与胃经通故也。” 、“妬乳初觉便以手捏去汁，更令旁人助吸引之，不尔或作疮有脓，其热盛必成痈也”。 元·朱丹溪《丹溪心法·痈疽》：“乳房，阳明所经，乳头，厥阴所属。乳子之母，不知调养，怒忿所逆，郁闷所遏，厚味所酿，以致厥阴之气不行，故窍不得通，而汁不得出，阳明之血沸腾，故热盛而化脓。”可见本病多因肝胃郁热，乳汁郁积而发，其发病急、传变快，极易成脓破溃。治疗宜早，因乳腺以通为顺，以堵为逆，以塞为因，故早期治疗应以“通”为法，疏表邪以通卫气，通乳络以去积乳，行气滞以消结块。明·张介宾《妇人规》：“产后吹乳，因儿饮乳为口气所吹，致令乳汁不通，塑结肿痛，不急治之，多成痈肿”；清·傅青主《傅青主女科》：“乳吹，乃小儿饮乳，口气所吹，乳汁不通，壅结作痈，不急治则成痈”；清·吴谦《医宗金鉴· 外科心法要诀》：“外吹者，由乳母肝胃气浊，更兼子吮乳睡熟，奥孔凉气袭入乳房，与热乳凝结肿痛，令人寒热往来，烦躁口渴，宜服荆防牛著汤”；清·高秉钧《疡科心得集·辨乳痈乳疽论》：“况乳本血化，不能漏泄，遂结实肿，乳性清寒，又加凉药，则肿硬者难溃脓，溃脓者难收口矣”。
3 产后乳痈病因病机和临床表现
3.1 病因病机
乳汁郁积，乳络不通是发病主要原因［3］。乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经，中医学认为产后乳痈的发生主要原因是乳汁蓄积，蓄积的乳汁可使乳络失宣，乳汁郁久化热酿毒，毒盛内腐而成脓。本病多见哺乳期妇女情志不畅，肝气郁结，阳明蕴热，郁热相协，厥阴之气失于疏泄，乳络气血不畅，推动无力，乳汁排出困难而致乳汁淤结，或新产妇乳络尚不宣通，或产后乳头皲裂、乳头凹陷、畸形影响吮吸致乳汁排出不畅，或乳汁多而少饮致使乳汁壅滞乳房而结块，日久腐肉酿脓。
产后正气不足、引邪入里与乳痈的发生密切相关，本病多虚实夹杂。产后气血两虚，脾胃失于灌养，运化乏力，又恣食肥甘厚味进补，脾胃损伤，运化失司，化生湿热，胃热壅盛，炼乳过稠，导致气血凝滞，乳络阻塞。
3.2 临床表现
乳房局部出现肿块，红肿热痛，皮肤紧绷，皮温升高，肿块中央部触之有波动感，体温正常或升高，实验室检查多数伴白细胞特别是中性粒细胞的升高。B超检查：乳房内大片无回声团，侵及多个象限；或可见低回声团，内可见强回声光点。若初起失治，乳腺组织局部有脓肿形成，溃后有脓汁外流。
4 “以通为用”是治疗产后乳痈的主要方法
乳汁蓄积，乳络闭阻，气血壅滞，乳窍不通为乳痈发生根源。乳痈治疗贵在于“通”,“通”法是治疗乳痈的基本法则。
4.1 清热解表、通乳消积
乳络以通为用。常用忍冬藤、丝瓜络、路路通、漏芦、王不留行等疏通乳络，应用牛蒡子、银花、连翘、苏梗、荆芥、防风等清热解表解毒药，尚可冀毒邪从表、从外而解，使邪有出路而消痈败毒。
4.2 疏肝解郁、消气结
疏肝解郁法为肝郁气滞、气结者立。疏者，疏发、升散；泄者，开泄、宣通。气以条达流畅为顺。由于女子性多忧郁，易伤肝气，致木郁不达而使气机郁滞，血行不畅，脉络受阻或蓄溢失常。乳汁为冲任气血所化生，肝为血海且主疏泄，气行则乳行，气滞则乳滞。产妇情志不畅，肝气不疏，则乳汁不能正常疏泄而郁积，乳络闭阻，气血壅阻，久必化腐成脓为痈。常用柴胡、青皮、苏梗、香附、川楝子等疏肝理气，通达乳络之郁，使肝气调达，乳络通畅而避免乳汁蓄积。
4.3 通利血脉、消瘀滞
气血壅滞为乳痈发生重要环节。活血化瘀、通利血脉可截断气血进一步壅滞而免除化腐成脓之弊，促使乳痈消散吸收。常用当归、赤芍、丹参、皂角刺、炮甲片等。临床上运用通利血脉药物时需兼顾恶露情况。
4.4 通腑实、泄胃热
“女子乳房属胃”，胃为乳络。妇人产后失血过多，津液亏损，大肠失于濡润而使大便艰难；且产后妇人恣食厚味进补，脾胃乃伤，运化失司而使阳明积热、胃热壅盛，蒸发水液，使乳汁浓稠，导致乳络不畅，经络阻隔，乳汁排泄不利，久必热腐成脓。常用生石膏、黄连、蒲公英清阳明经热，全栝蒌、枳实泄阳明腑实，如此腑通热清，起釜底抽薪之效。素有胎前宜凉，产后宜温之说，但临床上随证处方，均未见有产后用凉之弊，是为有故无殒。
4.5 温阳通络、消肿
产后妇女气血多亏，气血之性，得温则行，得寒则凝。可用皂角刺、王不留行、路路通、半夏、白芥子、鹿角片温阳通络之品鼓舞气血，理气活血。
4.6 清热排脓、消痈
中医认为本病是因为妇女产后伤津耗液，气血虚弱，温煦推动无力，乳汁淤积，或乳头皲裂，风毒之邪入络，乳络阻塞，乳汁淤积化热酿毒成脓。早期脓疡未溃之际用瓜蒌牛蒡汤加减予之，取其清热排脓消痈之效。用瓜蒌、牛蒡子，取其善入胃经，外透其表，内泄其热；穿山甲性善走窜，内达脏腑经络，能活血化瘀，疏通气血而下乳；蒲公英清热散结，乃乳痈要药。
4.7 以通法贯外治
微波热疗。若在乳痈初期佐以微波能提高疗效，缩短疗程。因为微波热疗可促进乳腺局部的血液循环和新陈代谢，使乳腺管畅通，并增加白细胞的吞噬作用，抑制细菌生长，从而达到快速消肿，避免成脓肿的目的，其主要治疗目的就是使乳腺管畅通。
按摩疏通乳管法［4］。患者取站位，过度紧张或体质虚弱者取坐位。乳头表面痂皮覆盖乳孔时，用皮试针管的细针头将其挑破。用拇、食指先提拉挤捏乳头及乳晕区，并将按摩出的乳汁涂于乳房肿痛区域，拇指或四指并拢，从外侧开始，沿乳管走行方向，向乳晕区用力适度推挤，并且与提拉挤捏乳头乳晕区交替进行。初起，按摩出的乳汁色黄、质稠，甚至呈脓性。继续按摩，疼痛减轻，乳房变小、变软，结块缩小，相应乳孔有射乳出现时，说明乳管已疏通。
切开排脓。已形成脓肿者，切开引流，应避免损伤乳管，发生乳瘘，切开后可用生理盐水冲洗脓腔，填塞纱布，并保持通畅，对脓腔位置较深者用棉垫加压包扎，同时定期换药。
自制膏剂外涂。临床上有一部分是因为婴儿吮吸造成乳头皲裂，乳母害怕疼痛少喂或不喂哺造成乳汁蓄结诱发的。此种情况可在两次喂乳间隙以自制的膏剂外涂，其组成是青黛与煅石膏以1∶3的剂量加熟鸡蛋的蛋黄油调成糊状。
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［1］赖熙雯.通法在乳腺疾病中的应用举隅［J］.河南中医，2008，（2）：70.
［2］柏树纲,姜凯.中医通法概论［J］.辽宁中医杂志，2006，(1)：77.
［3］阙华发,王荣初.“以通为用”论治乳痈研究探讨［J］.中医研究，2000，(5)：10?11.
［4］李济章.以通为主治疗哺乳期急性乳腺炎50例［J］.中西医结合外科杂志，2007，(5)：495.
