无X线引导下颈椎侧块钉技术的应用

【摘要】  目的  探讨无X线引导下侧块螺钉置入技术的可行性。方法  随机选择29例患者，无引导下行后路侧块钉固定融合手术。包括11例退变性患者，6例类风湿关节炎患者，7例创伤患者，5例肿瘤患者。其中男性15例，女性14例，年龄平均55岁（13 -82岁）,观察患者术后并发症，评价螺钉置入方向及角度。结果  平均随访时间26.5个月（ 5-72个月)，本组病例侧块螺钉置入未损伤椎动脉或脊髓。所有患者均获骨性融合。结论  无X线引导下的侧块钉置入技术是安全有效的，同时既避免了患者和术者的放射暴露又缩短了手术时间。
【关键词】  侧块  X线透视  后方侧块螺钉
【Abstract】 [objective]To investigate the feasibility that lateral mass screws can be safely positioned without intraoperative fluoroscopy. [method] a consecutive series of 29 patients who underwent posterior cervical arthrodesis and fixation with lateral mass screws when fluoroscopy is not used, The diagnoses included 11 cases with osteoarthritis, 6 cases with rheumatoid arthritis, 7 trauma cases, and the remainder involved metastatic disease. There were 15 males and 14 females (age range, 13 to 82 years; mean, 55 years). to observe the clinical complications and evaluated the screw trajectory and screw tip position . [result] The average patient follow-up duration was 26.5 months (range, 5 to 72 months) , Lateral mass screw placement did not lead to injury to the vertebral artery or spinal cord in this series. All patients achieved bone fusion. [conclusion] lateral mass screws can be safely positioned without intraoperative fluoroscopy. The procedure is both safe and effective, Exposure to radiation is reduced and time taken for operation can be shortened.
【Key words】Lateral mass   Fluoroscopy   Posterior fixation
        创伤，肿瘤和退变性疾病均可使颈椎运动节段受累，导致脊髓压迫。后方侧块螺钉的优势在于提供良好内固定效应同时并不要求后方结构完整。在尸体模式上的研究表明，侧块螺钉比棘突间钢丝能提供更强的生物力学稳定性[1]。即使骨结构不良也能提供理想的稳定。有研究阐述了侧块螺钉置入的合理方式，从而降低了神经损伤的风险并确保螺钉置入骨性通道[2,3]。诚然，引导下置钉可降低医源性神经血管、关节突损伤的风险而被大家广泛应用[2]。但有经验的医师可在无引导下置钉。本研究表明，术者如能熟悉侧块的局部解剖形态，术中谨慎置钉，无引导下置钉也是安全的。既能减少放射暴露又能节省手术时间。
        1  资料与方法
        随机选择29例患者，无引导下行后路侧块钉固定融合手术。包括11例退变性患者，6例类风湿关节炎患者，7例创伤患者，5例肿瘤患者。其中男性15例，女性14例，年龄平均55岁（13-82岁）。平均随访时间26.5个月（5-72 个月)。共置入203枚螺钉 (平均每位患者置入7枚螺钉)。其中154枚置入C3-6侧块。26枚置入C2椎弓根，23枚置入C7侧块，每位患者固定了平均3.86  (2-7节段)个运动节段。图1和2显示了术后重建X线片。术中由同一术者定位，开孔，穿刺并置入螺钉。
        1.1手术方法
        后正中入路。充分显露后方结构，直至侧块外缘和需要融合的每一节段的关节突关节。保留融合临近节段的关节囊和棘间韧带。 C3至C6的螺钉依据An 等描述的方式置入［3］。置入方向向头端倾斜约15°，向外倾斜约30°。C3至C7之间的螺钉长度不超过16mm。C7是移行椎侧块小，变异较大，需根据侧块解剖形态调整置入技术。C2可用椎弓根螺钉。测深以选择合适长度螺钉。无需穿透双侧皮质，术中无需透视。
        2  结果
        分别于术后6 周， 3 个月， 6个月和1 年随访。每次随访需做神经系统评价并记录。术前拍正侧位，斜位片以评价侧块形态。有解剖变异的侧块应行核磁血管成像进一步评价。每次随访拍正位和屈伸位片以评价内固定是否松动，包括螺钉是否断裂、拔出，拍斜位片是对螺钉置入进一步评价。怀疑螺钉误置的， 术后需行CT检查。本研究目的在于通过影像学提供的资料，用Heller等关于螺钉轨道的分区系统置入螺钉［2］。进钉点则用Ebraheim等模式在侧位片上选定[5]。本组病例侧块螺钉置入未损伤椎动脉或脊髓。所有患者均获骨性融合。                 
        3  讨论
        自Roy-Camille 于 1972首次提出侧块螺钉内固定技术以来［7］，螺钉置入技术不断改进，以期置入最佳位置而将医源性损伤风险降到最低。颈椎侧块包括上下关节突关节面及椎板外侧区域和临近的下关节面下缘。最常用的是Magerl［8］置钉技术和Roy-Camille ［7］置入方式，还有其他置入方式［9］。An［3］等通过尸体研究了进钉点和钉道选择与神经根，椎动脉，脊髓的解剖关系。 如正确使用所描述的技术，椎动脉和脊髓不会受损。分析神经根的行径之后，一种新的方式可避免其受损。理想的进钉点是An所描述的横突和关节面的交点。最安全的置入方式是向外倾斜33°并向头端倾斜17°， C3-6进钉点选择距离侧块中心内侧1mm处 (图4)。此方式源于Magerl 技术，有经验操作者常使用。对于C7而言最好的置入方式是Anderson［9］改良方式。因C7是移行椎，侧块细小，故置钉时需小心。C7神经比C6神经离侧块前方更近，因C7神经在水平面上更靠后方，而C7横突短小［10］。因此，此处置侧块钉有难度， 螺钉太短，不利于固定，太长易损伤神经根。了解An等的置钉技术，同时Pait等［4］的试验结果。尸体研究介绍了将侧块柱分四象限的安全置钉技术，进钉点选外上象限，神经血管损伤风险降低。Heller［2］等是最先提出术中透视方法。 普遍认为术中反复透视可使钉道更精确［3］， 也有不同观点［6］，有时螺钉置入一半时需透视以避免医源性损伤［11］。本研究中未使用透视，但螺钉置入同样精确、安全和具有可重复性。通过术后颈椎侧位片进行影像学评价。置钉后拍侧位片，术中依据Ebraheim等［5］描述的侧块置钉分区系统分析，同时使用Magerl和Roy-Camille 技术。从侧位片上可进行进钉点的预测避免进钉过深。研究结果表明如进钉点选前区或1 区则螺钉不会穿透前方皮质。大多数枢椎以下螺钉置于前区和1区，仅个别做微小调整。此区置钉无一例术后放生脊髓及神经损伤。Heller［2］ 等提到的钉道评估方式也是基于侧位片的，侧块区可分三段。1区朝向头端的界限是上关节突上缘。1区尾端和2区头端的界限是以横突上界为标志的。2 区包括侧块的腹侧部分形成椎间孔的上界和横突与椎间孔移行处。3区包括横突下界到下关节突下缘 。大多数螺钉置入2区，此区是螺钉置入的理想位置。 术后CT是评价螺钉置入的有效方式，但不是常规检查方式，仅用于可能误置螺钉而造成并发症的患者。侧块钉置入发生的最主要的并发症是神经损伤。解剖学研究表明用Roy-Camille和Magerl 技术置钉的神经损伤发生率是3.6%［2］，而临床中损伤的比率更低甚至没有［6］［11］，本研究中无一例发生神经和脊髓损伤。侧块螺钉的长度不能超过16mm，在C7中应当更短。尸体研究表明用Magerl 或Roy-Camille技术置钉时螺钉平均长度从头端向尾端依次减小［12］，据此可推断在C3-6节段用 Roy-Camille 技术螺钉的安全长度是14-15mm，用Magerl技术则是15-16mm。而用An等的技术则无明确解剖参考数据,因其置入方式与Magerl技术相似，故最长的螺钉选择不能超过16mm。为增强抗拔伸力量需穿透双侧皮质［13］［14］。Heller等通过尸体研究表明双皮质螺钉固定效果优于单皮质螺钉［15］。本研究表明，如骨结构优秀可穿透对侧皮质。当开孔时探到软骨结构，为避免损伤血管神经，进钉点应上移。置侧块钉时需要强调的是术中熟练的操作技术和对椎体解剖的熟悉程度［3］［4］。使用此技术前术者应接受过脊柱外科的侧块钉置入的专业训练，如我们所期望的，使用Magerl或Roy-Camille 技术置钉时经过训练是很重要的［2］。Weinstein［16］等研究表明对局部解剖和置钉方式的熟悉程度比手术经验更重要。既往尚无报道术中避免透视以减少放射暴露的数据。因术者不同，患者具体病情不同，因此手术时间缩短的量化过程困难。但我们认为术中避免透视缩短了手术时间。立体定向技术在脊柱外科中应用日趋广泛［17］，值得鼓舞的是内固定即使无昂贵的导航设备也能安全置入。需提醒的是此技术仅适用于初次手术的患者，翻修手术仍需X线引导或立体定向技术。术前仔细研究骨性解剖标志和椎动脉形态也很重要，毕竟有些患者有椎动脉解剖变异或先前曾行手术患者解剖结构有缺失。无X线引导下的侧块钉置入技术是安全有效的。并发症与文献中报道的相近。 为避免医源性神经损伤，除了认识到侧块的解剖形态在不同节段的变化外，术者必须熟悉螺钉置入方式 。选择合适的螺钉长度对避免并发症的出现也很重要。术中无X线引导既避免了患者和术者的放射暴露又缩短了手术时间。
参 考 文 献
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