婴幼儿肺炎并发心力衰竭的治疗策略

【关键词】  重症肺炎  婴幼儿  心力衰竭  
        婴幼儿肺炎是指生后1个月-3岁，因致病微生物的侵袭肺部引起的炎症，为常见的社区获得性肺炎，常见肺炎的病因为细菌和病毒。细菌感染的以肺炎链球菌多见。病毒主要是呼吸道病毒合胞病毒，腺病毒，流感及副流感病毒。近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。
若致病原毒力强，患者有高危因素：先心病、先天性或慢性病疾病。主要包括喉气管软化，肺、胸廓先天发育畸形的呼吸系统疾病；新生儿期肺疾病遗留为慢性肺疾患；HIE后遗症，神经肌肉、腹泻病，和营养不良，先天性代谢病基础上并肺部感染和呼吸机相关肺炎或治疗不当。除肺部炎症外常累及肺外脏器出现损害者称重症肺炎。临床上常见婴幼儿重症肺炎并心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍（休克）、弥散性血管内凝血（DIC）等。心力衰竭是重症肺炎最常见并发症。现将我院近三年来婴幼儿肺炎并心力衰竭的情况如下。
        1  一般资料
        共收治婴幼儿肺炎并心力衰竭患儿520例，其中以小婴儿为主，年龄＜6个月260例（50%）、另一特点是先心病肺炎136例（30%）、全身感染或其他先天性慢性病的继发性肺炎104例（20%）。
        2  病程
        婴幼儿肺炎并心力衰竭的病理基础是感染、炎症反应，由于通气换气功能障碍，氧进入肺泡以及氧自肺泡弥散至血液均发生障碍，血液含氧量下降。动脉血氧分压和动脉血氧饱和度均降低，致低氧血症。换气功能障碍，在缺氧的基础上出现CO2潴留致高碳酸血症。低氧血症和高碳酸血症导致缺氧性心肌损害。近年来研究发现一些体液因子如心钠素、内皮素、降钙素基因相关肽等也参与心衰的发生、。在低氧血症刺激下血管内素增加，一氧化氮生成率降低，从而引起肺血管收缩致低氧性肺动脉高压，使右心负荷增加。肺动脉高压和缺氧性心肌损害，导致右心衰，右心衰可累及左心，最后发展为全心衰。
        3  诊断
        婴幼儿肺炎并心力衰竭的诊断包括以下体征，症状。1、心率突然超过180次/分或超过200次/分。2、呼吸突然加速，超过60次/分。3、突然极度烦躁不安。4、明显发绀、皮肤苍白、发灰、发花、发凉，指（趾）甲床微血管再充盈时间延长，尿少或无尿5、有奔马律、心音低钝、颈静脉怒张6、肝脏迅速增大，下肢颜面部水肿。
婴幼儿肺炎并心力衰竭极期常处于心肺衰竭的高危状态，而掌握心肺功能快速评价方法，认别潜在呼吸和循环功能不全状态而保持呼吸道开放非常重要。评价间歇15分-1小时，每次30秒-1分，可在心电监护下进行。需要频繁连续进行心肺功能的情况有：1、呼吸＞60次/分。2、心率＞180次/分或＜80次/分。3、呼吸浅表或呼吸困难（三凹征、鼻扇）。4、发绀或 经皮氧饱和度＜85%。5、嗜睡或惊厥。
        连续评价强调动态比较，判断病情进展速度，而不是以呼吸心率频率数值去对照是否达到某种诊断标准，快速心肺功能评估操作可概括为望、听、触三步骤。望：患儿体位或姿势，面色、眼神和呼吸状态，（胸廓起伏、三凹征），口鼻分泌物及对环境或外刺激的肢体和语言反应。触：肢体湿度、肌张力、肌力中心（颈内或股动脉）和周围脉搏（桡动脉、肱动脉）强弱和节律。听：呼吸、呻吟、痰鸣、心率、心律和吸气相呼吸音强弱。
        4  治疗
        4.1 呼吸道护理  及时清理呼吸道，引流痰液。雾化吸入湿化气道有利于痰液排气。同时给予氧疗，以纠正缺氧，维持脑、心、肾等重要脏器的功能。常用的氧疗方法包括鼻导疗法、面罩给氧、头罩给氧、和鼻塞法呼吸道维持正压给氧（CPAP）。
        4.2 积极原发病  针对可能的病原菌或细菌培养及药敏结果选用1-2种有效抗生素或有效抗病毒治疗，及早控制肺部感染。
        4.3 液体管理  控制入液量，严格检测24小时的出入液量，注意输液、晶体液和胶体液配伍。
        4.4 强心剂应用  西地兰每次0.01-0.015mg/kg静注，必要时隔4-6小时重复应用1-2次。
        4.5 利尿剂应用  当使用洋地黄药物而心衰未控制，尿量少或伴显著水肿，可应用速尿0.5-1mg/kg，必要时6-8小时重复应用。
        4.6 糖皮质激素应用  一般应用原则是早期、足量、短疗程。可选用甲基泼尼松龙2mg/kg/次，1-2次/天,2-3天后减量或停用。
        4.7 血管活性药物应用  小动脉扩张可使心脏后负荷降低，从而增加心脏搏出量。静脉扩张使前负荷降低，心室充盈压下降，肺充血症状可得到缓解，对左室舒张增高患者更适用。
        多巴胺2-5ug/kg.分，多巴酚丁胺2-5 ug/kg.分酚妥拉明2-3 ug/kg.分，硝酸甘油0.1-1 ug/kg.分
        4.8 重症喘憋者可用沙丁胺醇和普米克通过空气压缩泵吸入以解除支气管痉挛，减少气道炎症，改善通气换气功能失调。
        4.9 静注免疫球蛋白  危重患儿可应用。可迅速提高患者血液中的IgG水平，其中含有特异性抗体如Rsv-IgG抗体，增强机体抗感染能力和免疫调节功能。 
参 考 文 献 
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