先天性心脏病合并肺动脉高压186例外科治疗
来源：岁月联盟
时间：2010-07-12
【关键词】 先天性心脏病 肺动脉高压 外科治疗
2002年1月-2008年1月我科收治了先天性心脏病合并肺动脉高压患者186例，其中重度肺高压患者63例，现将手术期治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组患者共186例,男81例,女105例,年龄11个月-53岁,其中单纯室间隔缺损112例,合并房间隔缺损25例,合并动脉导管未闭34例,室间隔缺损+房间隔缺损+动脉导管未闭7例,部分心内膜垫缺损8例。全组病例中按MPAP标准，中度肺高压44例，重度肺高压19例，26例患者有活动后紫绀,17例无明显收缩期杂音,术前心脏彩超左向右分流168例,双向分流以左向右为主18例,术前血氧饱和度77%-96%之间。重度肺高压血气分析氧分压45-87mmHg之间。
1.2 术前准备 全组患者根据症状行常规心脏手术前检查，必要的行右心导管检查，明确肺动脉高压的程度。予以严格控制出入量，持续低流量吸氧,同时应用血管扩张剂,对重度肺动脉高压患者给予适量口服西地那非，合并心衰患者给予药物恢复心功能治疗，对营养不良及贫血患者增加营养，反复呼吸道感染及心衰者积极抗感染及抗心衰治疗。
1.3 手术方法 全组患者麻醉时予以适当过度通气,重度肺动脉高压患者放Swan-Ganz导管，体外循环采用中度血液稀释,HCT在20%-25%之间,小儿采用胶体预充,中度低温体外循环下手术。室间隔缺损根据缺损部位采用右房、肺动脉或右房肺动脉联合切口予以直接缝合或补片修补,房间隔缺损予以缝闭,部分心内膜垫缺损予以修补缺损并二、三尖瓣成形,合并动脉导管未闭的体外循环前游离结扎或转流后切开肺动脉缝闭。对重度肺动脉高压患者采用单向活瓣补片。术前中重度肺动脉高压病例，体外循环结束后，采用直接右房缓慢给予抑肽酶，逐渐肝素中和，必要时应给予抑肽酶过敏试验。同时深静脉给予血管扩张药物，以及米力农等正性肌力药物，降低血管张力，减轻体、肺循环阻力。
1.4 术后处理 术后入监护室,持续ECG、ABP、CVP及SaO2监测,患者术后早期需充分镇静,呼吸机辅助呼吸,常规给予呼吸末正压3-7cmH2O，监测动脉血气分析。根据病情延长呼吸机辅助时间,适度过度通气,纠治酸中毒,继续给予血管活性药物降低心脏前后负荷，降低肺循环压力，应用强心利尿剂,注意及时处理肺动脉高压危象及低心排综合症。
2 结果
本组186例患者死亡4例，其中1例术中体外循环结束后，给予抑肽酶后过敏，出现肺动脉高压危象，导致急性心衰死亡，1例重度肺高压患者术中行单向活瓣修补室缺,复跳后不能停循环,二次转流后行房间隔造口术,多次减流量仍无法停机,后死亡，另2例均是术后突发低心排综合症，抢救无效死亡。其余病例术后并发心律失常19例,呼吸道并发症6例,切口脂肪液化11例,经积极处理均痊愈。术后随访患者3个月-2年，心功能有明显改善。
3 讨论
3.1 手术适应征 我们的体会是杂音明确,无明显紫绀,彩超提示左向右分流者手术指征明确可积极手术，对于仅有活动后紫绀或静息轻微紫绀,心脏杂音明确,彩超提示双向分流以左向右分流为主者,经吸氧或应用扩血管药后,紫绀减轻或SaO2明显改善,考虑为动力型肺高压者可手术，若经吸氧及用药2周后,紫绀及SaO2无明显改善的重度肺高压者,考虑为梗阻型肺高压,应为手术禁忌。
3.2 术前准备 先心病合并肺动脉高压患者多数有反复的呼吸道感染及心功能不全,术前应选用敏感抗生素,控制感染，应用强心利尿等药物控制心衰。对营养不良患者加强营养,纠正贫血，术前准备中,吸氧及血管扩张药物应用是两个关键环节,对中重度肺高压患者尤为重要。
3.3 术中处理要点 麻醉要平稳,供氧充足,保持轻度过度通气,对重度肺高压患者留置Swan-Ganz导管。 体外循环采用中度血液稀释,保持适宜的胶体渗透压,预充用红细胞悬液、血浆,婴幼儿加用20%人血白蛋白,同时体外循环需应用膜肺,可减少体外循环对血液的破坏。术中要注意补片与缺损大小适宜,保证单向活瓣开闭及方向的可靠性。
3.4 术后处理 术后早期镇静是重要环节,同时应用镇静剂及肌松药效果确切。有利于循环稳定，同时应用吸气末正压可避免低氧血症,适当延长呼吸机辅助时间,有利于围手术期的平稳过度。术后一周内维持血压平稳情况下尽可能控制入水量，常规应用白蛋白或血浆同时利尿,减轻间质水肿,可减少肺部并发症发生。
参 考 文 献
[1]中华医学会心血管分会．肺动脉高压筛查诊断与共识[J]．中华心血管病杂志，2007,32:979-987.
