腹腔镜突破妇科二次开腹手术禁区

　　[关键词]腹腔镜；妇科；二次开腹手术

　　[论文摘要]目的：探讨腹腔镜手术曾有妇产科手术史、因疾病需要再次开腹手术患者的临床价值。方法：回顾性分析腹腔镜手术治疗的36例再次开腹手术患者的手术方式、适应证、禁忌证、术中技巧等。结果：36例均在腹腔镜下完成手术，平均手术时间(90.7±60.6)min，平均住院时间(48.6+24.5)h出院。结论：二次开腹手术既往属于腹腔镜的禁忌证，现在已被证实不仅能为广大妇科医生掌握运用，而且美观，损伤小，易恢复，可减少误诊，治疗效果与开腹手术相同。 
　　 
　
　　 
　　随着医学技术的和以人为本的服务理念不断提升，使妇科手术从传统的外科剖腹术式转向“最小损伤、无损伤”的“钥匙孔”微创手术。宫、腹腔镜手术被誉为21世纪妇科治疗领域的革命性技术，被国际医学界成为“绿色手术”、“不开刀的手术”。被妇科专家们宣誓为“21世纪妇科医生替代开腹手术”的绝对优势术式。但腹腔镜手术有诸多禁忌证，使很多复杂的病例止步在腔镜手术室大门之外。 
　　既往的禁忌证是妇科腹腔镜手术的绝对禁区，但随着现代医疗技术的发展，器械的分辨率不断提高，精确度不断改进，使这一雷区有了大规模的突破，现将我院与兄弟联合应用腹腔镜取得的结果报道如下： 
　　 
　　1　资料与方法 
　　 
　　1.1一般资料 
　　2005年1月－2008年7月，有妇科手术史、因妇科疾病需再次开腹手术而实行腹腔镜治疗者36例。年龄22－56岁，平均35.4岁；距上次手术时间10d－23年，其首次手术异位妊娠6例；子宫下段剖宫产4例；绝育手术11例；子宫肌瘤剔除术10例；卵巢良性囊肿及阔韧带肿瘤5例。 
　　 
　　1.2腹腔镜下的诊断和治疗方法 
　　腔镜术前诊断网膜粘连及盆腔粘连14例；术后诊断符合12例。术前盆腔包块22例，镜下确诊附件囊肿4例，子宫肌瘤8例；内膜异位症6例；输卵管积水3例；盆脓肿1例。 
　　1.3手术方法 
　　采用腰麻+硬膜外麻醉。麻醉成功后改为头低臀高膀胱截石位。插入气腹针，注入二氧化碳。气腹成功后，导入腹腔镜。卵巢囊肿剥离术：用于年龄35岁以下、身体健康、有生育要求者。首先用电凝止血，以使卵巢表面组织清晰辨认，以便完整剔除囊肿组织。再用双极电凝肿瘤表面组织，用剪刀剪开电凝后的卵巢组织，再用分离钳配合剪刀、拔棒，沿此切口分离卵巢肿瘤间隙，打开囊肿包膜，并将囊肿剥出。先用电凝并切断基底血管后，剥出卵巢囊肿，置入取瘤袋。较大囊肿需在腹腔镜监视下，用剪刀深入袋内剪破囊肿成条索状，连同取瘤袋一并取出。如为多个小囊肿也可先行置入取瘤袋，经下腹部10mm切口将袋连同鞘套一并取出。附件切除术：用于无生育要求或囊肿直径大于6cm者。电凝并切断骨盆漏斗韧带有粘连者，先行松解术，分离并充分暴露足够的视野，分离时应首先辨清输尿管及大血管的走行，注意分离方向及深度，切断卵巢固有韧带及于附件相连的阔韧带组织，输尿管峡部，再次电凝止血(如有需要冲洗引流者，需在电凝之后充分完成并注意冲洗引流的总液体量)，将标本放入取瘤袋取出。步骤同上。
　　2　结果 
　　 
　　36例在镜下完成手术。手术时间最长135min，最短30min。平均57 min。手术当天视情况抗炎、止痛、补液治疗，一般24－72h出院。 
　　 
　　3　讨论 
　　 
　　3.1腹腔镜手术的适应证 
　　有剖腹手术史既往曾是腹腔镜手术的禁忌证，现在成为该手术的主要领域；且有住院时间短、经济负担低、损伤小、恢复快等优点，加之影像学分辨率不断提高；技术和器械精确度不断改进，使该术式在妇科的适应证不断增加。因此，腹腔镜治疗需二次手术患者能以最小侵入性手术结束患者痛苦。成为21世纪妇科医生向开腹手术宣战的有效武器。 
　　 
　　3.2腹腔镜手术的注意事项 
　　腹腔镜手术较开腹手术难度较大、风险高，手术的难度在于受术者盆腹腔几乎均有不同程度的粘连。笔者以下几点经验：①术前3d流质清洁灌肠，必要时钢管排气以校正治前次手术粘连，假如肠腔无胀气或食物残渣，则与前腹壁粘连的肠曲易于分离。②详细询问病史，前次手术时间，术后诊断，术后有无发热、急慢性腹痛、肠梗阻及腹膜炎经过。③盲目插入气腹针和套管针过深引起的腹腔内血管损伤、出血、空气栓塞是最危险的并发症。当发现血压下降应立即停止注气，降低腹压。同时三维360°扫视，确定腹膜后有无血肿形成，常规腹主动脉扪诊及抽吸实验。应用有保护装置的气腹针、套管针穿刺以避免该并发症的发生。④避免在瘢痕处取穿刺点，小肠有可能粘连在腹壁切口的壁层腹膜外。此处穿刺可能损伤肠管。另外术者应用扎实的开腹手术基本功，必要时改为开腹手术。 
　　 
　　3.3腹腔镜手术的优点 
　　腹腔镜较普通开腹手术具有六大创造性优势，既切口小，盆腔粘连小；术后恢复快，多数患者当天下午即可下地行走进食，减少家属护理员的任务量；伤口疼痛及术后发热少，只需少量镇静止痛剂，缓解麻醉止痛等人力物力的支出；美观，符合年轻人审美心理，使很多手术适应病例在疾病最合理阶段能尽早解决：对妇检及B超检查发现的小肿块可尽早明确诊断，减少误诊率；对慢性盆腔疼痛的患者同时解决诊断及的双重难题，治疗效果与开腹手术相同。