浅谈呼吸机相关肺炎的预防与控制
[论文摘要]我院2005－2007年对96例接受机械通气在48h以上的患者，通过采取减少误吸，清洗口鼻腔，强化呼吸机装置的消毒管理，严格执行无菌技术操作，积极原发病等措施，减少了呼吸机相关肺炎(VAP)的发生。
呼吸机相关肺炎(VAP)是患者接受机械通气常见的肺部并发症(排除在机械通气之前已有的或处于潜伏期的肺部炎症。国外报道，VAP发生率为9％－70％。病死率达50％－69％；国内调查，VAP发生率为43.1％，病死率为51.6％。有研究发现VAP病原菌主要来源于自身菌群，在采集的下呼吸道阳性标本中，53.8％与口咽部培养的菌株一致，菌株位移最直接的原因是误吸，同时与呼吸机装置的消毒管理及无菌技术操作和原发病严重等因素有关。我院2005－2007年对96例接受机械通气的患者，采取减少误吸，强化呼吸机装置的消毒管理等措施，收到了较好的效果，减少了VAP的发生。
1 临床资料
2005－2007年我院呼吸科住院接受机械通气在48h以上的患者96例，无创性机械通气32例，有创机械通气64例。其中，男69例，女27例；年龄65－82岁；机械通气时间4－28 d，平均16d；原发病均为慢性阻塞性肺病。
2 预防措施
2.1减少误吸
2.1.1妥善固定气管插管有创和无创机械通气能够有效支持肺通气，但有并发症发生的危险。气管插管可使气管导管表面细菌生物膜(BF)形成，BF能抵抗抗生素及宿主防御作用，而气管内气体和液体流动、吸痰时吸痰管的机械碰撞均可导致BF移位、堆积或脱落，使宿主直接接种高浓度细菌，导致VAP反复发生和难治。因此，插管期间护士应定期检查气管导管的位置及固定情况，避免导管移位造成的单肺通气、声带受损、通气障碍或意外脱落。
2.1.2减少肠内营养误吸96例接受有创机械通气患者均为鼻饲饮食，但接受胃肠营养的患者会出现容量过多、胃DH值升高、潜在病原微生物定植增多等问题，且胃管会减弱食管括约肌功能，造成胃内容物反流、定值菌逆行和移位，容易引起误吸，诱发VAP，因此，胃内营养支持避免胃内容物过多(每次注入量应<200m1)，每次间隔要大于2h，并且每次鼻饲前检查胃内是否有残留，若残留量大于100ml或肠鸣音消失应停止鼻饲。
2.2保持呼吸道通畅预防肺内感染
及时清理呼吸道分泌物，保持气道通畅。吸痰的指征：翻身前患者喉部有痰鸣音、气管有哕音；咳嗽时有痰鸣音；呼吸机导管压力升高；血氧饱和度比原来下降2％左右。吸痰时要注意先吸痰鸣音多的部位，由浅至深边吸边提旋转吸引，最后吸口咽部，每次吸痰不应超过15s，吸引压力一般不超过25mmHg。
2.3清洗口鼻咽腔减少逆行感染
对口鼻咽腔分泌物多或呕吐、损伤后积血的患者进行口鼻咽腔冲洗。在气管导管气囊充盈下两名护士操作，一人用注射器抽吸药液反复冲洗口鼻咽腔，另一人用吸引器吸出冲洗后的污液，直至口鼻咽部清洁为止。对机械通气的患者每周做痰培养加药敏，根据其结果选择相应的冲洗液，如对脓血、真菌、铜绿假单胞菌，分别用双氧水、醋酸液；痰培养未出结果前用生理盐水；颅脑外伤至脑脊液口鼻漏者不能做冲洗。
2.4患者体位管理
TonesA等实验对比了相同患者取不同卧位时咽、胃以及气管内所分离出的同源微生物。68％均采集于患者平卧位时，仅32％采集于半卧位。后来的实验表明接受机械通气患者的第一个24h取平卧位是感染VAP的独立因素，也间接证明了取半卧位能减少胃肠道反流及误吸。因此，半卧位也是预防VAP的相对、有效、安全的措施。
2.5强化呼吸机相关装置的消毒管理，防止医原性感染
2.5.1呼吸机管道护理气管插管跨越咽喉部屏障，同时气道防御系统功能减弱，易引发下呼吸道感染、副鼻窦炎等医原性感染。定期气管内滴入庆大霉素湿化液(生理盐水100ml，庆大霉素4u)，每12小时滴入250ml，稀释痰液预防感染，减少VAP的危险因素。20世纪60年代研究报道了呼吸机与获得性肺炎的关系，且对呼吸机环路使用每24小时与48小时更换消毒做了对比，结果是呼吸机环路内的气体染菌及管道内卫生物定植方面无明显差别。而我院呼吸科对96例机械通气的患者，遵循一人一用一更换的原则，采用一次性的螺旋管、面罩、雾化器；每4周更换呼吸环路装置(包括雾化器等)；呼吸机内部则采用环氧乙烷熏消；在断离管道、变换体位及处理冷凝水时，勿使冷凝水倒流以免造成误吸；人工气道、气管导管、吸引导管每次用后均高压灭菌：向雾化气内注入药液或湿化液时，要严格无菌操作；呼吸机吸引系统是墙壁开放导管系统，橡胶管每周高压灭菌，做到一人一更换；吸引瓶每天清洁，每周高压灭菌。结果明显减少了VAP的发生。
2.5.2严格执行医院感染管理制度，积极治疗原发病医务人员要严格执行消毒隔离制度；严格遵守无菌操作规程；认真执行病室清洁消毒制度；每月做好病室环境、物品、医务人员手的细菌监测；谢绝探视；对患者加强营养支持，增强抵抗力；每周做痰培养加药敏，根据其结果合理选择抗生素，促进原发病的恢复。
3 结果
根据中华医学会呼吸分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和指南》，本组96例患者中，发生9例，死亡5例，VAP发生率为9.3％。其中，男6例，女3例；年龄65－82岁：机械通气4－28 d。考虑VAP的发生与误吸、呼吸机装置的消毒管理、基础病严重和机械通气时间长等因素有关。
4 讨论
综上所述，VAP是接收机械通气患者较为常见的肺部感染，误吸是VAP主要的感染途径，病原体是通过气管插管外壁进入下呼吸道远端。误吸、呼吸机装置的消毒管理、基础病严重与VAP发生有密切联系，因此，防止误吸、冲洗口鼻咽部、积极治疗基础病、加强对呼吸机装置的消毒管理和严格执行无菌操作，是预防VAP发生的关键。
