宣肺法在肝病中的应用

       近年来在一些疑难肝病疗效不佳时，相机运用宣肺法，每能取得理想的疗效，转难为易，肝病从肺论治具有重要的意义，现将临床经验及体会如下。
        1  宣肺退黄法
        茵陈麻黄汤（自拟方）：茵陈、麻黄、杏仁、白癣皮、生姜、大枣。功效：宣肺退黄。主治：急性黄疸性肝炎及慢性黄疸性肝炎活动期，证属湿热阳黄。症见身黄如橘，恶心、厌油、口苦、身痒、无汗，舌红苔黄腻，脉浮弦滑。
        阳黄一证，多从湿热论治，运用茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤一类的方剂治疗，但临床有时疗效欠佳。曾遇一患者，辨为阳黄，以茵陈黄芩黄连等药为主治疗一月，黄疸不减而增，踌躇之际，恰遇感冒，发热无汗，急则治标，给以发汗解表之剂，随着感冒的痊愈，黄疸渐减，继用发汗之法，用药半月，黄疸消退。后以此法用之临床，每获良效。《伤寒论》中早已论及“发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗……身必发黄”[1]，汗出则不黄，无汗则发黄，这里已充分说明了发汗治疗黄疸的重要意义。“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”[2]在表要发汗，在里也要发汗，瘀热在里，仲景仍用麻黄连轺赤小豆汤发汗退黄，值得深思。黄疸病虽在肝，治却在肺，其理有三，一则宣肺发汗，黄随汗出，邪有外出之路；二则宣肺可通调水道，促进水液代谢，使湿邪布散而被驱除；三则肺气宣降，可带动全身气机的运行，从而促进肝的疏泄和胆汁的排泄，使之复常。
        2  宣肺利水法
        麻黄五苓汤（自拟方）：麻黄、桂枝、泽泻、猪苓、白术、葶苈子。功效：宣肺利水。主治：肝硬化腹水及慢性肝炎，证属湿邪困脾者。症见腹胀胸闷，面目浮肿，尿少，舌淡苔白腻，脉弦。
        在治疗肝硬化腹水的实践中，每遇顽固病例，疗效不佳，加入宣肺降肺气之剂，疗效大增。用宣肺利水法，师古人提壶揭盖之理法，《内经》中亦有“开鬼门、洁净府”之良训，宣肺发汗可促进水液的运行，使津液的气化和代谢功能旺盛，使水液向上向外运行，利尿则使水液向下向内运行，宣肺利尿，升降相因，相辅相成，则能通调水道，下输膀胱，从而提高利水效果。《伤寒论》治疗水逆证的五苓散方后注云“多饮暖水汗出愈”，[3]五苓散以利水为主，但没有忘记多饮暖水以发汗宣肺，则有发汗宣肺之功，恢复脏腑在水液代谢中的气化功能，揭示了宣肺与利水的协同作用。谙其理，在五苓散中加入宣肺发汗的药物，往往增强疗效。临床对于各种肝硬化腹水的治疗，均可在辩证的基础上，加用宣肺之剂，具有一定的临床意义。
        3  宣肺消胀法
        宣肺消胀汤（自拟方）：麻黄、桔梗、紫苑、厚朴、菜菔子、当归、黄芪。功效：宣肺行气消胀。主治：肝病腹胀，以肝气虚气滞者，症见胸闷腹胀，神疲乏力，进食胀甚，排便不畅，舌淡苔白，脉弦弱。
        肝病腹胀，多认为因气气机郁滞所致，但郁滞的病机不同，主要有因实而郁滞和因虚而郁滞，实而郁滞者治疗上多疏肝理气，一般是有效的，但有时效果不佳，加上宣肺要多能提高疗效。有时是因肝气虚而郁滞，此时疏肝，会愈疏愈愤，病情加重，若在补益肝气的基础上加用宣肺药，疗效多佳。肝主疏泄气机，肺主一身之气，宣肺则有助于肝之疏泄，宣肺疏肝，相互促进，增强疗效。因肝主升发和疏泄的功能，全赖肝气的升举和推动，肝气一虚，则疏泄无能，形成郁滞，临床上此类情况并不少见，常规疏肝多难见效，单纯补肝又易雍滞，加用疏肝则易耗肝气，致肝气更虚，补肝为主，佐以宣肺，则无此弊，肝主升，肝气一虚，升发无力，肺主宣发，助肝气之升，行肝气之郁，而无耗肝气之弊，则疗效提高。印会河教授基于临床经验，于方中加入桔梗、紫苑等宣肺之品，治疗肝病腹胀取得良效，从而收异曲同工之妙，从实践中证实了宣肺消胀的作用，受其启发，临床用之，得心应手。
        4  宣肺透毒法
        麻黄透毒汤：麻黄、升麻、杏仁、蝉衣、紫　草、连翘、甘草。功效：宣肺透毒。主治：急慢性肝炎，证属热毒蕴结，症见口干、咽痛、目赤、疮疖、皮下隐疹，舌红苔薄黄，脉浮弦数。亦可用于乙肝病毒携带者。
        肝病邪毒虽在肝，但其排出之路无非内外两端，一则内从二便排出，一则外从肌肤而出。临床上一遇热毒往往用清热解毒法，当邪毒偏外偏上时，则效果不佳，不但邪毒不去，反而深入于里，而且耗伤正气，形成正虚邪深不解，病情加重。此时当因势利导，通过宣肺透邪毒于表，使邪毒就近从外而出，不致邪毒深入。《内经》中有“火郁发之”之法，此即宣散邪毒之法。乙肝病毒携带者，正邪相持，邪毒所陷不深，此时若妄用清下，易致毒邪内陷，深伏难解，若宣肺透毒，可使邪毒透解于外而不致内陷，病向痊愈。
        5  宣肺活血法
        麻黄桃仁汤：麻黄、杏仁、桃仁、红花、当归、丹参、云苓等。功效：宣肺活血。主治：慢性肝病、肝硬化证属瘀血阻络者。症见：胁肋隐痛或刺痛，面色滞暗，口干不欲饮，脾大，舌质紫暗或有淤斑，脉沉涩。
        目前研究证实，慢性肝病、肝硬化都存在血瘀的病理机制，活血化瘀法适用于整个过程，但临床上常常遇到应用活血化瘀法效果不好的情况，每每应用益气活血、行气活血、温阳活血等，但加入宣肺药，宣肺活血每能增加疗效，也是一个很好的方法。因宣肺一法具有宣发气机和水液两方面的功能，一方面可促进气的运行，肺主气，气行则血行，行气则活血，另一方面宣肺可发汗行水，鼓动血液和水液加速运行。人体流动者为气血水三者，它们的运行不是孤立的，而是互相影响的，所以瘀血时要考虑到行气和行水，宣肺即有这两方面的作用，起到促进活血化瘀的作用，《金匮》中治疗症积的鳖甲煎丸中就用了宣肺的麻黄杏仁，也说明了宣肺可以活血。
        总之宣肺法在肝病中的应用是非常广泛的，因为肝主气机的疏泄，肺主气机的宣降，二者相互配合共主气的运行，在气的运行方面的关系是非常密切的，在病理上，二者又互相影响，肝气郁结则肺气不畅，肺滞则肝不疏，宣肺则可以疏肝，使肝气条达，肝病向愈。然而在临床上往往重视肝病治脾，忽略治肺，但从临床实践中体会到，肝病治肺确有很好的疗效，故提出以供大家验证和探讨。
参 考 文 献
[1]熊曼琪.《伤寒学》，中医药出版社，2003年1月，第244页.
[2]熊曼琪.《伤寒学》，中国中医药出版社，2003年1月，第262页.
[3]熊曼琪.《伤寒学》，中国中医药出版社，2003年1月，第128页.