肺内肿块及结节性病变体积和生长速度的影像学探讨

       测量肺内结节或肿块的增长速度对鉴别其性质具有重要的价值。本文通过对我院2005～2009年度所接诊的60例肺部结节或肿块性病例的归纳整理，收集了较完整的临床资料并做了回顾性分析。证实不同类型的结节性病变体积变化情况与其性质具有一定的相关性。
        1.1 一般资料  本组60例中男性占39例，女性占21例，平均年龄59岁。观察时间四个月到十八个月不等。所有病例均以肺内结节或肿块为首发影像学表现。25例患者在门诊例行的胸透或健康体检中偶然发现有肺部结节或肿块且无明确的自觉症状。其余患者发病过程中或有咳嗽，咳痰，痰中带血或咯血，气短，呼吸困难，消瘦，乏力等表现。
        1.2.1 X线及  CT检查方法  我科使用NEUSOFTNSG-X10050/RX线机  NEUSOFT CT—C2800型单排螺旋CT做肺部平扫，层厚2-10 MM。
        1.2.2   测量方法  测量方法有二维测量法和CT容积测量法（3D测量法）。采用二维测量时两次扫描的层面应当相同。规范X线投照，应标明是左侧位还是右侧位。容积测量技术判断肿瘤的增长速度较二维技术更为精确。对于较小的结节容积测量技术是测量结节生长速度很有前途的方法。但须采用造价昂贵的MS CT 结合测量软件，这在基层单位无法实现。 我科所采用的二维测量方法是， 增加的平均直径/1.25 即代表体积增加的倍数。 
        2.1 结论  有27例经穿刺活检或手术病理最终证实为肺癌。表现为癌块体积增大，而在3～6个月内增加一倍者有26例占96%.其它表现（如肿块内部空洞，外周分叶，毛刺，周围血管聚集征以及胸膜尾样征或纵膈淋巴结肿大等）。与体积增大相伴发生的有24例占89%而其他表现先于体积变化的有3例，占11%，18例伴有发热，盗汗，痰中查到耐酸杆菌。2例无明显上述表现，但根据其影像特点，对其抗痨3～4个月后，肿块明显缩小甚至消失，确定这20例是肺结核病变。6例肺腺瘤，6例肺内错构瘤，1例经皮穿刺病理活组织检查证实为炎性假瘤。
        2.2 分析  影像学把病灶直径等于或小3cm者称为“结节”而大于3cm者称为“肿块”。以直径3cm为界，较小者均为良性，较大者均为恶性。对周围型肺癌来说，肿块的大小又与预后情况密切相关。有的著作称小于2cm的肺癌手术后5年的存活率达53%～80%。一般认为，如肺内结节在30天内体积加倍系为炎症，而结节大于在两年以上（据李果珍《临床CT诊断学》是460天）保持不变可充分认为肺癌的可能性很小。此种方法一般适用于初识影像表现无法判定结节为恶性或第一次检查的阳性发现是在第二次复查时才确认的病人。应避免不必要的动态观察，以防止贻误治疗的时机。 
        对于没有表现为结节或肿块的肺癌该如何判断其生长速度呢？比如磨玻璃密度结节边缘模糊，病变与周围组织对比差，在病变边缘很难确定测量点，故肿瘤的倍增时间难以。况且磨玻璃密度的肺癌生长不一定表现为整个体积的增加，可能仅为病变的密度增加，也可能有实性部分增大，或使非实性部分变为实性。出现这些表现尽管病灶的体积没增大，也应怀疑为恶性，有必要进行活检。
        从病理角度看，例如象周围型肺癌这样的恶性肿瘤，生长旺盛，失去控制，具有相对自主性，即使引起肿瘤灶增值的初始因素已消除，仍能持续生长。肿瘤的增值一般是克隆性的，而且瘤细胞的形态，代谢和功能均有异常，不同程度地失去了分化成熟的能力。虽然在瘤块较小时生长比较缓慢。但当直径超过3cm时就可能迅速。因此影像动态观察非常重要。
        与周围型肺癌不同，肺良性肿瘤多无任何症状，与胸部X线检查时才被发现，有些周围型肿瘤可有痰中带血。发生于大支气管者可以引起支气管腔的阻塞。产生阻塞性肺炎和肺不张的症状。良性肿瘤生长缓慢，无肺癌及纵膈淋巴结肿大，肺结核性肿块直径大于2厘米者称为结核球，比较少见。多数病变呈结节性阴影，直径在0.5～2.0厘米之间。根据其典型的临床症状多数不难鉴别。但工作中偶尔会遇到无明显症状的继发性结核感染者，需要与周围型肺癌或其他肺内病变相鉴别。多采用诊断性抗痨治疗，动态观察的时间要长些（3个月～半年），短期内的观察结果意义不大。
        值得一提的是肺炎性假瘤是非特异性炎症细胞聚集所致的肺内肿瘤样病变。其发病率为肺内良性球形病变的第二位。女性中较多见，发病大多为中年人。其病理分型尚不统一，根据细胞及间质成分的不同，可有多种名称。如：纤维组织细胞瘤，黄色瘤样肉芽肿，浆细胞肉芽肿，纤维性黄色瘤，硬化性血管瘤等。病人大多有急性或慢性肺部感染病史。约三分之一病人无临床症状或症状甚轻微。多数仅有胸疼，胸闷，干咳；少数患者痰中带血丝，一般无发烧。病灶多近肺边缘部，与胸膜紧贴或有粘连，呈圆形或卵圆形结节或肿块。直径自小于1厘米至10厘米以下，多为2～4厘米，边缘清楚，锐利。多无分叶，偶有小切迹，亦可呈不规则形。边缘较毛糟，肿块周围可有粗长索状血管纹理或棘狀突起，密度多均匀。本病在CT表现上具有良性病变的征象但缺乏特征性表现。
肺内结节及肿块性病变依其性质差异，体积和生长速度各不相同，在日常工作中可以作为诊断依据之一，或判断问题的一个提示，结合其他影像特征，密切结合临床资料，综合分析，方能取得更为贴切的诊断。