乳腺癌保乳20例体会

【摘要】  目的  观察早期乳腺癌保乳手术的效果。 方法  回顾2003～2008年临床20例Ⅰ～Ⅱa期女性乳腺癌患者保乳手术后的疗效观察。全部采用自乳头至乳腺边距肿块边缘1.5cm梭形切除，腋淋巴结清扫至水平Ⅱ。术后行化疗、放疗及内分泌治疗。结果：保乳手术后乳房外形总满意率为80%。无切口感染，无皮瓣坏死，无皮下积液。术后随访 结果  局部复发1例，无远处转移。结论  保乳手术创伤小，恢复快，外形改变小，疗效满意，患者精神状态良好，生活质量较高。
【关键词】  乳腺癌  保乳手术
        乳腺癌的保留乳房治疗（简称保乳治疗）的宗旨是在获得与根治术相同的生存机会的同时保留相对完好的乳房外观，以此提高生活质量。它包括乳房肿瘤局部扩大或区段切除+腋窝淋巴结清扫，术后行化疗、全乳放疗+瘤床加强放疗。主要用于早前乳腺癌的治疗。在欧美国家约半数乳腺癌患者接受保乳手术，且二十年随访资料显示疗效与根治术相仿。我国乳腺癌保乳手术开展相对较晚，近几年比率不得提供。我院从2003年3月至2008年3月行保乳手术20例，近期效果满意，现报告如下：
        1  资料与方法
        1.1一般资料
        2003年3月～2008年3月我院乳腺科共收治女性乳腺癌187例，临床0～Ⅱa期63例，其中20例行保乳手术，155例行简化根治术，9例行根治术，2例行全乳切除术，1例行大区段切除术。年龄27岁～81岁，中位年龄51岁。
        1.2治疗方法
        本组20例全部行区段切除+腋窝淋巴结清扫。区段切除要求切除肿瘤周围约1.5cm，自乳头根部至腺体边缘，自表皮至胸大肌梭行切除，切缘常规冰冻检查，无肿瘤残留，皮下游离腺体1cm，边缘再切除0.5cm，缝合皮肤。外上象限采用1切口，其余采用2切口行腋窝淋巴结清扫至水平Ⅱ。术后行CEF或CET化疗，再行全乳放疗+瘤床加强，之后根据免疫组化结果给予三苯氧胺或阿那曲唑。
        2  结果
        2.1 保乳手术20例，占同期乳腺癌手术的31.7%。肿瘤大小：直径≤1cm 7例，1～2cm 13例。肿瘤位于外上象限8例，外下象限5例，内上象限3例，内下象限4例。病理检查：浸润性导管癌18例，大汗腺癌1例，粘液癌1例。腋淋巴结无转移16例，1～2转移3例，3个以上1例。术中切缘冰冻均为阴性。本组随访到13例，随访率65%，随访时间6～72个月，中位随访时间30个月。随访结果：1例术后46个月发现局部复发，再次行全乳切除。局部复发率5％。无远处转移，无死亡病例。
        3  美容效果评定标准及评价
        3.1保乳后乳腺外观美容评价标准。
        良好和一般均为满意。本组优5例，良11例，中4例，差2例，满意率90%。
        3.2术后状况  保乳组平均住院时间10天，无伤口感染，无皮瓣坏死、皮下积液。
        4  讨论
        1894年Halsted提出乳腺癌根治术，一个多世纪以来它一直是乳腺癌标准化的治疗方式，随着基础研究的深入，临床效果也显示如此广泛性手术并不能提高患者的生存率，仍然有半数以上乳腺癌患者最终死于本病，而失败的主要原因是远处转移而不是局部复发。肿瘤转移不按解剖模式从淋巴转移到血行转移，腋淋巴结状态仅能反映疾病与分期，淋巴结对肿瘤无屏障作用；不同的术式对生存率无根本影响；局部复发有些是血行播散的局部表现，这些新概念成为再次缩小手术范围的理论依据，逐步地被人们所接受：手术随之出现并不断，同时放射治疗也不断发展，研究表明，50Gy全胸壁放疗能有效地杀灭亚临床癌灶，在相当程度上控制保乳术的局部复发。化疗策略不断进步，乳房癌早期诊断方法增多为临床提供更多合适病例，最重要的是其远期疗效。据NCI 1995年报道10年总生存率保乳组为75%，全乳切除组为77%，两者无显著差异。2002年Veronesi报道20年生存率分别为58．3%和58．8%，生存率基本相仿，局部复发率保乳组高于全乳切除组。米兰研究也表明保乳手术加放疗局部复发率低于不加放疗(分别为10%和40%)，但10年生存率无差别。日本有人对切缘阴性者术后不加放疗，679例随访4.3年，复发率也仅3.4%-2%，局部放疗效果有待进一步研究。本组保乳手术基本是近象限切除，手术范围足够，术后常规化疗、放疗，局部复发率低，无死亡病例。虽然样本数少，随访时间短，但近期疗效确实令人信服。
        保乳手术可以取得与改良根治术相同的疗效，但不是每例患者均适合行保乳手术，正确地选择病例是成功的关键。在开展保乳手术的早期阶段，对肿瘤大小有严格的限制，一般多规定直径≤2cm，肿瘤大小与乳房的比例。对于乳房较大的患者，只要保证局部切除彻底，且对乳房外观无明显影响就能安全的行保乳手术；相反，对于乳房较小的患者，即使肿瘤直径小于2cm，但彻底切除肿瘤后对乳房外观影响较大，这类患者也不适于保乳。
        手术切口的设计。当肿瘤位于外上象限时，采用1个切口，既切除肿瘤又清扫腋窝，术后美容效果理想。其余象限为2个切口，即清扫腋窝与切除肿瘤各做单独的切口。
        局部切除的范围，目前尚无定论，如米兰研究组要求进行象限切除，NSABP B-06研究组要求进行局部广泛切除且达到切缘阴性，目前通常的做法是切除肿瘤周围约1～2cm正常组织。
        我们的做法是自乳头根部至乳腺边缘，深达胸大肌。因为最初肿瘤主要沿乳腺导管扩散，且有跳跃样扩散，这样完全切除整条乳腺导管，就可最大限度保证完全切除病灶。
        保乳术后局部复发大多在原切口附近，Neus．chatz等报道498例保乳手术，64％的复发位于原肿瘤附近。切缘阳性年龄≤35岁，广泛的导管内癌成分与局部复发有关，肿瘤大小与局部复发无关。为了达到良好的局部控制，保乳患者必须进行术后放疗，Fisher等报道术后放疗可以将局部复发率减少20％～30％。关于术后辅助治疗的最佳顺序，目前尚有争议，Recht等报道295例保乳患者术后治疗结果，共分为放疗—化疗—放疗、化疗—放疗和同步放化疗3组，局部复发率分别为4％、8％和6％，故作者认为提早放疗可以降低局部复发率。Recht等报道了另一组244例保乳患者术后治疗结果，共分为放疗—化疗和化疗—放疗2组，先放疗组局部复发率较低，先化疗组远处转移率较低，故作者建议远处转移几率较大的患者应先化疗。因此保乳患者术后治疗的通常做法是先放疗再化疗，但对于局部复发风险较低而远处转移风险较大的患者可以采用化疗—放疗—化疗的夹心疗法。
        乳房对女性是非常重要的形体标志，因肿瘤而被切除一侧乳房是件非常痛苦的事情。不仅是肉体的，而且是精神上长久的深层次的负担和自卑，改良根治术后的患肢酸痛、淋巴水肿、胸壁畸形等情况，影响生活质量。如果乳腺癌早期实行保留乳房的手术，能取得与全乳房切除一样的效果，由于保乳术创伤小、并发症少、恢复快、体形改变不大，病人将保持良好的心理状态，积极配合治疗，明显改善患者的生活质量。

参 考 文 献
[1]Hiraoka M，Kodama H，Mitsumori M，et a1．Preliminary resultsof quadrantectomy and radiation therapy for breast cancer[J]．Breast Cancer，1994，1(2)：117-122．