浅谈乳腺癌的外科手术治疗所面临的一些问题

       乳腺癌外科手术的演变，经历了根治术、扩大根治术、改良根治术到至今的改良根治和保乳手术共存形式，形式的变化是随着对肿瘤的逐步认识而有所变更，到如今对保乳手术的可行性得到了肯定，但事实上国内同行在认知领域上还是有所保留和存在差距的。我们现在依然用根治术这个名词，当然约定成俗是个原因，但它也确实体现了人们的一个愿望，希望手术从根本上解决一切问题。愿望是美好的，但乳腺癌手术确实面临着一些问题。
        1  手术的远期问题—局部复发和远处转移 
        1.1 极少数早期乳腺癌的病例确实能单独依靠手术而达到根治效果。但大多数进展期肿瘤或多或少存在着转移细胞簇，手术和放疗等局部治疗手段从理论上讲是无法根治肿瘤的，只能达到确诊、分期、减瘤的目的。这就是乳腺癌手术后需要全身辅助化学治疗的依据所在。因此，根治术这个命名的合理性就有待研究。事实上国外很多学者以及教科书上在多年前就避免使用根治术这个名词，取而代之是用乳房切除+腋窝淋巴结清扫等叙述方式。把乳房和腋窝分开来阐述也会给现今或未来的更新技术、更新术式以拓宽思路。这些肿瘤细胞簇只有到达一定的数量级，使得肿瘤细胞数处于极低水平，最终满足机体免疫负荷承载能力，而被机体免疫系统清除，或长期潜伏暂时不生长。肿瘤局部被手术切除后少量残留的瘤细胞大致也是这个情形。
        1.2 现今影响保乳实施最大困扰：局部再发问题
        残存的乳房上再次出现的恶性肿瘤究竟是肿瘤局部复发，还是再次出现恶性肿瘤“残乳再发癌”值得进一步探究,因为体现的疾病实质和对应的治疗迥异。在经典的乳腺切除手术后，手术区域内出现的肿瘤应该是乳腺癌局部复发，出现在手术区域外的则是局部软组织转移。理论上的要求保乳手术中做到切缘病理阴性，主要是为了降低局部复发，但实际操作往往不可能做到完全病理证实的，因为病理医师不可能把所有切面都做切片，每一点都不遗漏这不现实。因此，保乳手术后理论上讲是有可能有极少数肿瘤细胞在局部残留的，在大多数情况下这不是问题，后续的辅助治疗会抑制、消灭这些肿瘤细胞。保乳手术后，出现在原切口和瘤床上的肿瘤显然是局部复发，但出现在残存乳房其他部位或原手术部位旁的肿瘤是不是复发，很难说!原手术部位的肿瘤很可能由多灶性导管内癌(DCIS)进展而成，占20%左右；位于不同象限或远离原发灶的，完全可以是第二原发肿瘤，达10%左右，并随着随访时间的延长而增高。理论上讲手术并没有去除乳腺癌发生的原因,因此乳腺癌做乳腺切除后，对侧乳腺癌的发病率高于正常人群，保乳情形下乳腺癌的靶器官和好发部位都未去除，高乳腺癌的发生率是可以想像的，而且随着时间的延长其可能性有增无减，除非乳腺癌致病因素去除。故此我们宁可把保乳手术后同乳不同象限或远离原发灶的肿瘤称为“残乳再发癌”，以区别局部复发概念，这不但是因为两者的预后是截然不同的，也便于对首发肿瘤治疗结果的统计。复发意味着首次治疗结果的失败，而再发肿瘤意味着新的一轮肿瘤治疗的开始,原肿瘤治疗是成功的。
        1.3 现今保乳实施中一个重大的误区：保乳无禁忌
        保乳手术经历了从怀疑到盲目的阶段，一度各种报道几乎打破了保乳的所有禁忌，现在该回归到理性的阶段了，医务人员必须在美容和肿瘤治疗原则中找到平衡。事实上在临床实践中，多中心性乳腺癌病例并不少见，更何况现在流行的辅助治疗使得多中心性病例进一步增多，手术后肿瘤的可能性残留很大，这要求手术医师对手术范围作全面的考虑，也就是要对不同的病例作出甄别。
        1.4 腋窝手术也是一个值得思考的问题
        由于保乳手术的开展，残乳再次手术的同时腋窝手术方式的选择，目前还没有远期资料提供循证依据。显然在初次保乳手术中前哨淋巴结活检术或组腋窝淋巴结切除术，既能达到肿瘤的治疗目的，又可创伤最小化，同时保持良好的美容效果。残乳再发肿瘤补救性乳房切除手术时，既然再次保乳在一定程度上是可行的，再次前哨淋巴结活检也有理由考虑，但仅限于初次腋窝手术亦为前哨淋巴结活检者并且要求有示踪剂辅助下进行，否则建议行全腋窝清扫。有报道在前哨淋巴结活检中，前哨淋巴结活检阳性率达75%。若初次清扫淋巴结数少于10个，前哨淋巴结活检成功机会会更高。目前还没有资料评价复发后再次前哨淋巴结活检的远期效果，但它仍不失为一种很好的腋窝处理模式，可以明确腋窝淋巴结状态以指导手术和术后的治疗。
        2 手术近期并发症问题
        保乳手术的兴起，大大降低了手术近期并发症的发生率，无论是在皮下结液、皮瓣坏死，还是上肢功能障碍方面均有明显的改善。但毕竟还有相当一部分患者必须接受乳房切除+腋窝淋巴结清扫手术。皮下结液长期引流是延长患者住院日的主要因素，严重的积液可造成皮瓣缺血坏死，造成后续的延迟，皮瓣缺血坏死与剥离皮瓣的厚度、电刀烧灼的温度以及后续负压的大小息息相关，一旦此两个问题完全解决，即可缩短患者的住院时间。