急腹症病人发热的鉴别诊断

       急腹症病人发热时，说明病变多处于进展阶段，病情亦较重。常见有两种情况，一是病史中先出现急性腹痛、呕吐继而出现发热；一是先出现发热过程，继而出了急性腹痛、呕吐。从病理与临床症状相互关系考虑，无论何种情况都标志着病人所患疾病发生恶化，甚至出现质的变化。如处理不当都会给病人带来不良后果，因之需要作出鉴别诊断。
        一  急腹症疾病的一般
        病史中先出现腹痛、呕吐，继而发热，这是急腹症疾病发展的一般规律。它表明：
        1.炎性病变由单纯炎症(充血、水肿、炎细胞浸润)向化脓性炎症转变。例如：急性阑尾炎初起，阑尾腔近端梗阻，腔内淤滞，压力升高，阑尾静脉受压，回流受阻出现阑尾充血、水肿。病人有较典型的脐周阵发性腹痛。麦氏点有深压痛，但体温尚属正常。经过一定时间，阑尾明显肿胀，其壁为蜂窝组织炎，腔内积脓，浆膜有脓苔，出现局部腹膜刺激征。此时体温可高达38℃，同时血白细胞计数也大于15×109/L。随着时间的推移，病人体温持续38～40℃，右下腹扪及痛性包块，白细胞计数超过20×109/L，则为阑尾壁坏死、穿孔，大网膜包裹、局限形成阑尾周围脓肿。又如：胆绞痛90％伴有胆囊结石，发病一般于晚餐后4～5小时，睡眠中突然右上腹剧痛，不安。但因此时尚无明显的炎症表现，病人体温多不高。经24～48小时后，如症状仍不消失，胆绞痛进入胆囊炎阶段，胆囊壁由单纯性炎症向化脓性炎症发展，甚至部分囊壁呈现变黑的坏死状斑片。此时病人体温可达38～39℃，且右上腹肌紧张，有明显的腹膜刺激征。如果肿大的胆囊压迫胆总管，还可出现黄疸，一般肝功能正常，可鉴别传染性肝炎。B超检查可见到肿大壁厚胆囊，其内有强光团伴声影。
        肝内外胆管结石，主要引起胆绞痛、发热及巩膜黄染三联症。病人痛后发冷，继之高热39～40℃，热后巩膜皮肤出现黄疸，反复发作。查体肝区有叩击痛，B超可见肝内胆管扩张及结石影象。如果病人寒战、高热持续，伴有谵妄、嗜睡、昏迷时要高度怀疑其为急性化脓性胆管炎。
        2.肠梗阻由机械性转变成绞窄性肠梗阻。或由肠扭转、嵌顿疝、系膜血管栓塞等迅速恶化。病人除了痛、呕、胀、闭外，继之体温上升至38℃以上。发热与腹痛之间的时距标志着肠壁血循环障碍发展的速度。若病人体温越高，中毒症状越明显，反映腹内肠管出现坏死、穿孔的可能性越大。与此同时，腹膜刺激征明显，肠鸣消失。如出现骤然寒战、高热39～40℃，或突然体温降至36℃以下，血压下降，病人则处于内毒素休克状态，生命危在旦夕。
        3.由化学性腹膜炎转变成化脓性腹膜炎，或继发腹腔内脓肿。较典型病例为溃疡病穿孔，多因有溃疡病史，近期症状加重，骤然上腹部剧痛，逐渐波及右侧腹部及全腹痛。此为胃、十二指肠内容物(胃液、胆汁、胰液等)外溢入腹膜腔引起的化学性腹膜炎，显著腹膜刺激征，板状膜，肠鸣消失，但体温正常，随着6～12小时细菌开始繁殖，12小时后发展成为化脓性腹膜炎，体温升高至38℃，白细胞计数也增多。如果未能得到合理处置，腹内渗液增多形成脓腹，病人将会出现高热、腹胀、呕吐，及迅速消瘦、贫血等中毒症状。个别病人经非手术数日后，复出现高热39～40℃，右肩背部放射痛，右季肋部隆起，肝区叩击痛，应考虑膈下脓肿可能，行腹部X线透视检查可见右侧膈肌升高、固定。右胸部有反应性渗出，肋膈角模糊。若高热伴有肛门下坠感，应考虑盆腔脓肿，行指诊了解直肠前壁有无饱满、触痛。
        4.无菌性炎症中后期继发化脓性感染。急性胰腺炎是各种原因引起的胰腺组织自溶，属于无菌性炎症。发病急骤，持续上腹痛，频发呕吐，病变早期一般体温不高，数天后某些病人有腹痛及低热，在CT检查中可见到肿大的胰腺。其中，少量坏死组织自行吸收，但肿大的胰腺及其周围坏死组织可引起腹痛、高热、心悸及白细胞升高，应考虑胰腺坏死，组织继发感染形成胰腺脓肿。其发病率约占胰腺炎病人的4％，处理不当，其病死率高达30～50％。故有人推荐急性胰腺炎病人一周不能改善者应行CT检查，以尽早发现，即行手术引流。
        5.急腹症病人并发肺部感染。见于嗜好吸烟的慢性支气管炎病人，因腹部刺激加重腹痛，而拒绝咯痰，引起肺部感染或肺不张。病人在腹痛、呕吐之后出现高热、气管移位、呼吸急促，同侧呼吸音减弱等表现。应常规摄胸部X线片以明确诊断。
        6.急腹症病人合并泌尿系感染，多见于就诊前有过导尿管插入史。此类病人发热，同时有尿频、尿急、后腰痛，尿常规有脓细胞，或者盆腔脓肿、炎性阑尾刺激膀胱。而表现尿频、尿急、尿痛及发热。
        二  急腹症病人发热的诊断
        病史中先有发热疾患，在其病程中突然发生腹痛、呕吐等症状，显然是内科疾病并发了急腹症。
        肝脏疾患，如肝脓肿，不论是细菌性还是阿米巴性肝脓肿，初起均呈寒战、高热、多汗，肝区胀痛或肝大。发热数10天，入院前突然剧烈腹痛或是行诊断性穿刺后腹痛，伴有腹膜炎，此为脓肿破溃引起，应行B超俭查，可见肝脏有液性暗区的占位改变。
        小肠炎性疾病，如坏死性小肠炎、节段性肠炎、肠伤寒等，均有腹痛、腹泻、发热症状。如肠伤寒高热至3～4周时，突然出现腹痛及腹膜刺激征，则发生了肠穿孔及继发性腹膜炎。
        结肠炎性疾病，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎重症期。前二种疾病在老年、体弱、抵抗力低下及营养不良者引起乙状结肠盲肠及升结肠穿孔或坏死，高热及全腹腹膜炎即会出现。溃疡性结肠炎病史较长的青壮年病人，病情恶化，严重腹泻、高热、心悸、血沉快、白细胞计数高、贫血貌、腹部明显压痛，肠形呈现出毒性巨结肠症。腹平片呈现充盈气体的扩张结肠影，结肠袋消失，呈一个个粘膜岛。对此病人如能每天摄一腹平片动态观察结肠直径，更有助于诊断。
        总之，以急腹症发热就诊的病人都是较危重者，多是出现了新的并发症，使临床表现更复杂化了，需要当机立断处理病人。因之，必须仔细了解病史，尤其是发病初期的临床表现及其演变过程，结合体征，并辅以必要的检查，精心推敲其病理改变提出可能的判断，方能较满意地获得效果。