腹膜透析患者浅层绦纶套外露的原因分析及护理对策
生浅层绦纶套外露的原因，时间及相应的护理措施对其预后的影响。结果 105例CAPD患者中有5例发生浅层绦纶套外露，浅层绦纶套外露在本中心发生率为4.8%，常见于术后2年内。浅层绦纶套外露的主要原因是术中浅层绦纶套距离皮肤出口较近及隧道出口处感染。经恰当的护理，5例中无1例发生腹膜炎。其中除1例因致难治性隧道炎而拔除腹膜透析导管而退出腹膜透析外，余可继续行腹膜透析，时间最长者已近3年。结论 重在预防。预设隧道出口时应保证出口与皮下涤纶套有足够的距离。因5例均发生在术后2年内，故对术后早期患者更应加强观察、随访及护理，以便早期发现症状，让患者得到及时的处理，避免浅层绦纶套的外露。当患者已发生浅层绦纶套外露时，可通过精心的护理与再，可避免进一步至隧道炎及腹膜炎，并不一定均需切除浅层绦纶套，也不一定需立刻拔除腹膜透析导管。
【关键词】 腹膜透析 浅层绦纶套 护理
【Abstract】 Objective: We studied the clinical characteristics that influence the risk of extrusion of subcutaneous cuff.Methods: A retrospective method was used to anlysis the risk factors of extrusion of subcutaneous cuff.Results: Between Feb. 2005 and Oct. 2009, 105 CAPD patients were recruited for analysis. During the sutdy period, 5 episodes of extrusion of subcutaneous cuff were recorded. All cases happened within 2 years afteroperation. None was need to catheter removal. The most common factor of extrusion of subcutaneous cuff is the distance between the subcutaneous cuff and exit site. Conclusion: In placing peritoneal catheters, the distance between subcutaneous cuff and the skin exit site should be enough to prevent extrusion of subcutaneous cuff. After proper nursing, extrusion of subcutaneous cuff could be avoid catheter removal.
【Key words】 peritoneal dialysis subcutaneous cuff nursing
腹膜透析为慢性肾衰竭患者肾替代治疗的主要方式之一。国内最常用的Tenckhoff双涤纶套导管。深层涤纶套置于腹直肌后鞘，起固定导管的作用；浅层涤纶套位于皮下隧道中，起防止细菌侵入的效果。如果浅层涤纶套脱出，则细菌易沿导管出口侵入隧道，引起隧道炎甚至腹膜炎。隧道炎和腹膜炎是腹膜透析的严重并发症。隧道炎因其位置较深，不方便局部用药，感染不易控制，严重时需要隧道重建，甚至重新置管。腹膜炎时不仅会丢失大量的蛋白质,使患者的营养状态恶化，而且反复腹膜炎可以引起腹膜纤维化，缩短腹膜的寿命，严重时需拔除腹透管[1]。因此，本研究拟对本腹膜透析中心浅层涤纶套脱出患者进行分析，以便指导临床护理工作，避免其发生的严重并发症。
1 对象与方法
1.1 病例选择
自2005年2月1日至2009年10月31日在我科随访的腹膜透析患者105例，均使用美国泰科医疗器材公司生产的Tenckhoff双涤纶套直管，腹膜透析管均经外科手术法置入。
1.2 方法
调查内容包括:①涤纶套脱出的时间；②涤纶套脱出的原因；③涤纶套脱出后外口的情况；④涤纶套脱出后是否发生过隧道炎；⑤涤纶套脱出后是否发生过腹膜炎。相应的护理措施对其预后的影响。
2 结果
2.1 一般资料
105例CAPD患者，男46例，女59例，平均年龄(56.98±15.50)岁。慢性肾小球肾炎48例（45.7%），糖尿病肾病19例(18.1%)，高血压肾病17 例(16.2%)，梗阻性肾病10 例(9.5%)，IgA肾病 4例(3.8%)，缺血性肾病2例(2%)，系统性红斑狼疮2例(2%)，膜性肾病1例(1%)，紫癜性肾炎1例(1%)，多囊肾1例(1%)。平均腹膜透析时间为(447.05±359.17)天。5例患者浅层涤纶套脱出，脱出时间距腹膜透析置管10～25月，平均15.4月。
2.2 涤纶套脱出情况及原因
105例CAPD患者中有5例发生浅层绦纶套外露，浅层绦纶套外露在本中心发生率为4.8%，常见于术后2年内（3例发生在术后1年内，2例发生在术后1年余）。5例患者平均年龄为(60±12.6)岁。2例为隧道出口处感染，2例为植管时皮下浅层绦纶套距离皮肤出口较近（<1cm）。1例因精神因素而自行牵拉导管引起隧道炎致浅层绦纶套外露。经恰当的护理，5例中无1例发生腹膜炎。其中除1例因致难治性隧道炎而拔除腹膜透析导管而退出腹膜透析外，余可继续行腹膜透析，时间最长者已近3年。
3 护理
3.1 加强对腹膜透析患者的宣教
向患者及其家属介绍腹膜透析管各部件的名称和作用，尤其是浅层涤纶套的作用，强调浅层涤纶套脱出的危害。向其说明涤纶套起到固定腹膜透析管及保护隧道不被细菌侵入的作用。若浅层涤纶套脱出，会导致腹膜透析管内段位置移动，可能因此造成引流不畅，且由于失去了浅层涤纶套的保护作用，会容易使细菌侵入隧道，引起隧道炎，甚至腹膜炎，导致腹膜的损害，影响腹膜透析质量。介绍保护腹膜透析管的措施，如术后用胶布交叉固定腹透管；床边进行PD换液时，需避免因身体的移动而牵拉导管；穿脱衣服动作轻柔，必量穿前面结扣的衣服，避免过度向上取物品；洗澡时，使用肛袋保护；呕吐或咳嗽时，用手按压导管出口处等[2]。
3.2 定期电话随访(尤其是糖尿病和肥胖患者)，询问患者有无便秘、呕吐、体重明显下降。若发现上述情况，应查找原因，及时解决，避免营养不良。
3.3 对浅层涤纶套脱出者加强出口处护理。隔日换药，无菌敷料覆盖；如有分泌物应及时留取分泌物培养，并依据药敏结果使用抗生素。
4 讨论
本研究提示浅层绦纶套外露的主要原因是术中浅层绦纶套距离皮肤出口处较近及隧道出口处感染。重在预防。植管时应根据患者的体形、腹围、皮下脂肪厚度和营养状态来决定皮下隧道的长度，预设隧道出口时应保证出口与皮下涤纶套有足够的距离，以避免因患者的皮下组织进行性减少（肥胖患者脂肪消耗或患者严重营养不良）致浅层绦纶套脱出（尤其是对于老年患者更应注意）[3]。因5例均发生在术后2年内，故对术后早期患者更应加强观察、随访及护理，以便早期发现症状，让患者得到及时的处理，避免浅层绦纶套的外露。当患者已发生浅层绦纶套外露时，可通过精心的护理与再，如定期清洗皮肤隧道口，嘱患者注意个人卫生，避免穿紧身衣服；妥善固定导管，避免过多牵拉导管；保持导管出口处的清洁及干燥；避免使用对皮肤隧道口处有刺激或可引起皮肤过敏的药品；不要强行去除隧道口的痂皮防止创伤的发生。
浅层涤纶套脱出后，其固定和阻挡细菌侵入的作用消失，容易发生出口感染及隧道炎。本组浅层涤纶套患者中，就有1例因致难治性隧道炎而拔除腹膜透析导管而退出腹膜透析。故若发生浅层涤纶套脱出，应加强护理。如因此导致出口处感染应及时使用抗生素[4]，可避免进一步至隧道炎及腹膜炎。
腹膜透析导管是患者的“生命线”，当发生浅层绦纶套外露时，经过恰当的护理与，并不一定均需切除浅层绦纶套，也不一定需立刻拔除腹膜透析导管。但一旦发生难治性隧道炎及腹膜炎时，应拔除腹膜透析导管以保护腹膜，以便以后重新置管行腹膜透析。
参 考 文 献
[1]Andrew Davenport. Peritonitis remains the major clinical complication of peritoneal dialysis: The London, UK,Peritonitis audit 2002-2003.Perit. Dial. Int. 2009; 29: 297-302.
[2]汪涛,王兰.加强护士在腹膜透析中的作用.中华护理杂志,2002;37：933-934.
[3]余学清. 腹膜透析治疗学. 北京: 技术出版社，2007 :127.
[4]Kwok Hong Chu, Wai Yee Choy, Chi Chung William Cheung,et al. A prospcetive study of the eficacy of local application of gentamicin versus mupirocin in the prevention of peritoneal of dialysis catheter-related infections.Perit. Dial. Int. 2008; 28: 505-508.
