微创经皮股骨近端解剖板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折

                      作者：王风雷 樊洁 李明哲 刘斌

【摘要】  目的  探讨小切口微创技术高龄股骨粗隆间骨折的方法及其疗效。方法 　采用闭合复位微创经皮股骨近端解剖板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折22例。结果 　22例均手术成功,所有22例患者均获4～18个月的随访,平均为12.6个月。所有患者均在术后3个月内达到骨性愈合,疗效评定:优14例,良7例,可1例,优良率95.4%。结论   微创经皮股骨近端解剖板内固定是治疗老年人股骨粗隆间骨折的较好方法。
【关键词】  股骨粗隆间骨折  解剖板  内固定
        股骨粗隆间骨折是老年人的常见损伤 ,由于粗隆部血运丰富 ,骨折后极少不愈合 ,但甚易发生髋内翻。高龄患者长期卧床引起并发症较多，探讨如何治疗以尽快恢复患肢功能，减少创伤及长期卧床所带来的并发症，提高生活质量，无疑是非常有必要的。因此 ,多数学者主张采用手术治疗[1], 以减少全身并发症和畸形愈合的发生率。目前用于内固定的植入物有多种 ,我院应用股骨近端解剖板治疗股骨粗隆骨折取得满意疗效 ,现报道如下:
        1  资料与方法
        1.1 一般资料  自2007年1月至2008年5月,我院应用股骨近端解剖板治疗22例股骨粗隆间骨折,男10例,女12例;年龄55～78岁,平均为66.5岁。骨折按Evans法分型[2]:Ⅰ类Ⅰ型3例,Ⅱ型7例,Ⅲ型6例,Ⅳ型2例;Ⅱ类4例。跌伤16例,事故伤4例,其他伤2例,均为新鲜骨折。本组合并不同程度的内科疾病共8例。其中冠心病2例、高血压4例、糖尿病1例、慢性支气管炎1例，术前行全面检查患者的心、肺、肝、肾功能。对合并有内科疾病的术前先请内科会诊协助治疗控制内科疾病,术中请内科医生监护；无明显手术禁忌证的患者及时行手术治疗。所有患者均于伤后7d内进行手术,平均为3.6d。住院14～35d,平均24d。
        1.2 手术方法  均采用连续硬膜外麻醉 ,使用股骨近端外侧解剖型钢或钛板。患者仰卧于手术床,消毒铺巾。先在C臂X线机下确认复位良好，2.5mm钢针定位后做大腿外侧切口,以定位针为中心沿股骨干做长约3～4cm切口,逐层切至骨膜外,再用骨膜剥离器自切口处向远端骨膜外剥离，长度和解剖板的长度大致相同；然后将事先准备好的钢板或钛板从切口处插入，置于股骨外侧大粗隆下方，上面的一孔套入定位钢针中，插入后再次在C臂 X线机下确认板的位置及骨折段端的复位情况,如板的位置和骨折复位均较好，然后再在钢板的尾部做长约1cm切口，用1枚克氏针将钢板尾部临时固定；再于钢板近端向股骨头颈内拧入松质骨螺钉3枚,将股骨头颈的骨折块固定,中间部分的卵圆形钉孔拧入皮质骨螺钉,用于稳定钢板的远侧部分。骨折远端均以1cm小切口依次拧入皮质骨螺钉固定，3～4枚即可。对Ⅲ型,Ⅳ型大粗隆骨折、小转子骨折以及后方有较大骨折块的骨折可用拉力螺钉进行复位固定。
        1.3 术后处理  术后伤肢外展 ,穿防外旋鞋，应用骨肽等促进骨折愈合类药物促进骨折愈合，鼓励患者行股四头肌等长收缩,术后5～7d开始坐起,并指导患者进行CPM辅助锻炼。术后14天拆线。定期摄片，根据 X线片上骨痂的形成情况决定下地负重的时间,待 X线片示骨痂形成后允许患肢部分负重,X线片显示骨折端愈合后方可完全负重。
 
        2  结果                                
        所有22例患者均获4～18个月的随访,平均为12.6个月所有患者均在术后3个月内达到骨性愈合,1例患者因过早负重出现轻度髋内翻,及时避免负重,骨折亦达到骨性愈合。无伤口感染、褥疮等并发症发生。根据Harris评分标准:屈髋正常,无跛行,无疼痛者为优;稍见跛行,无疼痛者为良，跛行明显,有轻度疼痛者为可，无法行走,中、重度疼痛者为差。优14例,良7例,可1例,优良率95.4%。无一例发生内固定断裂髋螺钉退出、再骨折等情况。         3  讨论
        3.1 粗隆间骨折的特点  老年人股骨粗隆间骨折多合并有较重的骨质疏松,因此 ,可以认为该骨折是在骨质疏松基础上发生的病理性骨折。骨折经保守虽能愈合,但卧床时间长,全身并发症多,如褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等,严重者可危及生命, 其保守治疗的死亡率为 6.1%～35.0%[3],病死率高;不稳性骨折易造成骨折畸形愈合而导致患肢功能障碍。而手术治疗有利于早期活动,促进功能恢复,降低病死率及并发症,因此在无手术禁忌证的情况下均应积极手术治疗。
        3.2 手术方法的选择  传统方法本身由于其较大的手术创伤及术中软组织广泛剥离, 伤口渗血多, 对术中术后患者全身状况的恢复和骨折愈合有较大的影响。采用小切口经皮插板治疗具有手术切口小、较少剥离周围软组织, 基本不干扰粗隆骨折断端间的血供、出血量减少等特点，从而有利于骨折的愈合。
        3.3 内固定物的选择  传统的内固定材料有角钢板、DHS、Gamma钉等。角钢板在应用时需要完全暴露大粗隆的外侧面,手术创伤较大,其位于股骨颈内的部分边缘锐利,在术后的活动中,易切割股骨颈内骨小梁,导致钢板与骨界面松动或因钢板穿出股骨头关节面而使内固定失效。DHS的缺点有股骨颈内骨量丧失大,颈内螺钉居中位难以掌握,不防旋,如果螺纹钉一次打入不成功不易再牢靠固定,术后很容易发生螺纹钉松动或切割移位而导致髋内翻,严重者出现螺纹钉穿破股骨头,致使手术完全失败,故DHS内固定有螺钉易穿透股骨头或松动、髋内翻、旋转畸形、关节疼痛及功能障碍等并发症[5]。Gamma钉属于髓内固定系统,术前需仔细确认所用Gamma钉和拉力螺钉的角度和长度 ,操作相对复杂;术中破坏髓腔血运;术后有断钉现象[6];且对于粗隆部位严重粉碎性骨折,单独使用髓内钉也不能完全解决问题[7]。由于上述原因,近年来我们对该骨折采用股骨近端解剖钢板固定,虽然解剖钢板对于颈干角维持方面不同于DHS是一个稳定系统,钉板界面理论上存在抗剪力小、出现髋内翻、内固定失效等问题。但正是由于存在钉板界面,解剖钢板更趋向于生物学固定[8],而不仅仅是一个简单机械式内固定。我们认为股骨近端解剖钢板固定的优点为:其外形与骨骼外形匹配,对粉碎性骨折同时起到支撑复位作用。其打入股骨颈的三根螺钉呈三角形排列,这3枚钉可进行角度的调整,可达到两平面或者多平面固定,在股骨颈内形成一个三角形柱状固定,符合人体生物力学要求。螺钉直径较细,对股骨头、颈内的松质骨破坏小,其拉力螺钉的把持力度更大。因而术中易操作,固定比较牢固,术后并发症少。
        本组22例内固定牢靠,无1例钢板折弯、断钉现象,无1例出现股骨头坏死,1例患者因过早负重出现轻度髋内翻,优良率达到95.4%。
        根据以上三点笔者认为，选用股骨近端解剖板小切口经皮插板内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折是是一种较为理想的内固定术式。 
参 考 文 献 
[1] 王亦璁,盂继懋,郭于恒.骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社,2001.865-871.
[2] 胥少汀.实用骨.第3版.北京:人民军医出版社，2007.708-719.
[3] 吕爱军等.股骨近端解剖板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折.河南外科学杂志.2008.14（2）.2-4.
[4] 闫洪印,陈楠.股骨粗隆间骨折早期内固定的手术治疗选择.骨与关节损伤杂志,2002 ,17:148.
[5] Bridle SH. Fixation of intertrochanteric fractures of the femur. Bone Joint Surg,1992 ,73:330-334.
[6] 章璋,邹剑,罗从风等.股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间及转子下骨折的比较研究. 中华骨科杂志,2004 ,24（11）:649-652.
[7] 赵汉平,刘明,孙磊等.解剖型支持钢板治疗股骨髁粉碎性骨折.矫形外科杂志,2002 ,1l:1134-1135.