肺内多发小结节的CT表现及诊断价值?

 肺内多发小结节是多种肺部疾病常见的CT征象，因此，在诊断及鉴别诊断中一直倍受困扰。笔者回顾性分析本院2001年3月～2008年6月51例肺内多发结节病例的CT表现，特点及诊断价值，现报告如下：?
 
1 资料与方法?
 
1.1 本组51例，男30例，女21例，年龄18～82岁，平均45.6岁。临床主要表现胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、咳血及发热等。51例中20例血性肺转移瘤均有肺外原发肿瘤病史；7例粟粒性肺结核中痰检阳性4例，经支气管镜证实2例，临床抗结核，随访证实1例；8例癌性淋巴管炎中5例有肺外原发肿瘤病史，3例检查肺癌同时发现；12例肺结核支气管播散，痰检阳性7例，经支气管镜证实5例；4例细支气管肺泡癌中2例支气管镜证实，2例经CT引导下穿刺活检证实。?
 
 
1.2 扫描方法?
 
　　采用Prospeed E II 双层螺旋CT机，自肺尖扫描致双膈顶，层厚10mm，层距10mm，局部加做2mm薄层高分辨CT扫描。肺窗宽1000hu，窗位-700 Hu；纵隔窗宽350 Hu，窗位45 Hu。
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2 结果?
 
2．1 随机分布结节?
 
　　20例血行肺转移瘤结节大小不一，合并胸椎，肋骨转移3例，胸腔积液2例。7例粟粒性肺结核结节大小为1～2mm，分布均匀2例，结节大小不等，分布不均，伴有小斑片状，纤维索条影4例；4例细支气管肺泡癌，2例结节分布广泛，伴小叶间隔增厚，纵隔淋巴结肿大；2例可见块影，网状纹理增多，纵隔淋巴结肿大。?
 
2．2 淋巴管周围分布：
　　8例癌性淋巴管炎结节分布不均，较局限，合并肺门纵隔淋巴结肿大3例，胸腔积液2例；3例肺癌可见肺门肿块；2例食道癌显示食道壁增厚，1例乳腺癌乳区可见肿块。?
 
2．3 小叶中心分布?
 
　　12例肺结核支气管播散结节分布局限，7例位于两下肺，12例均同时可见其他结核状；6例可见斑片状、纤维索条影，空洞2例，胸腔积液2例，纵隔淋巴结肿大3例。

 
 3 讨论?
 
3．1 肺内多发小结节的分布特点：
　　随机分布：结节分布与小叶的各个结构无明确关系，可位于小叶中心，也可沿淋巴管周围分布，呈随机性，结节可见与小叶中心，小叶间隔、支气管血管束、胸膜下。结节一般经血行播散到肺内，又称血行分布结节，主要见于血行性肺转移瘤，粟粒性肺结核??［１］?，①血
行性肺转移瘤：结节一般为多发、大小不等，两肺分布，以中、下肺野为多见??［１］?。大多有原发肿瘤史，有些胸部CT同时可见骨质破坏、胸腔积液。本组20例血行性肺转移瘤均有原发肿瘤史，并发骨转移；胸腔积液。②粟粒性肺结核：结节影大小均匀或不等，边缘清楚或稍模糊，分布均匀或不均匀，可见小斑片状，纤维索条影??［２］?。很多结节呈血管旁分布，这一点也支持病变是血源性。粟粒性肺结核临床结核中毒症状较重，本组10例中4例为急性，临床表现典型，结节大小相等、分布均匀；6例为慢性，其结节大小不等、分布不均，以两上肺多见，还可见斑片、纤维索条影。报道粟粒性肺结核通常不伴小叶间隔增厚。本组10例均无小叶间隔增厚，与文献一致。仔细询问病史，均有轻重不等的结核中毒症状，据此可与弥漫性细支气管肺泡癌鉴别。另一结节影，如细支气管肺泡癌可分为：①多中心型细支气管肺泡癌。多中心型细支气管肺泡癌在CT和HRCT上通常可见有一主要病灶，除此之外，还可见小结、小斑片状肺实变影或小磨玻璃影??［３］?，3种征象同时存在，本组3例肺内可见块影，网状纹理增多。②弥漫性细支气管肺泡癌。其在CT和HRCT可见两肺弥漫性结节性，分布广泛，呈随机分布，可伴小叶间隔增厚。本组2例肺内CT表现明显，且伴纵隔淋巴结肿大。? 　　淋巴管周围分布：结节主要分布淋巴管内及其周围。淋巴管位于支气管血管束小叶间隔及胸膜下，故此型结节沿支气管血管束分布，也位于小叶中心，小叶间隔和胸膜下。结节的特征是在胸膜下分布较为突出及在肺内分布较局。主要见于癌性淋巴管炎、结节病和矽肺。①癌性淋巴管炎：以支气管血管束不规则增粗，小叶间隔结节状增厚为特点，肺小叶结构存在，常伴同侧肺门区淋巴结增大、胸腔积液。本组13例均有肿瘤史，并发肺内，纵隔淋巴结肿大，胸腔积液。CT和HRCT现为2—5mm，边缘模糊或清楚的小结节，位于小叶中心或胸膜下；结节成弥漫性分布，以上肺及肺后部为多；融合成形态不规则的块影。肺门及纵隔淋巴结肿大。?
 
　　小叶中心型分布：结节位于小叶中心部位，即小叶核邻近或其周围。结节不与小叶间隔及胸膜相连，中、内区的支气管血管束周围也无结节。胸膜下及胸膜光滑是小叶中心分布结节的特征。位于小叶中心的结节可分为小气道结节和非小气道结节。具有“树芽征”是小气道结节的重要征象，主要见于肺结核支气管播散和弥漫性细支气管炎。①肺结核支气管播散：在CT和HRCT上支气管播散病灶分布不均匀，可单侧或双侧，以下肺较多见，分布与支气管树有关，多位于胸膜下小叶中心区域，直径在2—4mm，边缘模糊或成境界清楚的树枝状影（“树芽征”）。一般同时存在其他结核灶；?斑片状、纤维索条影，空洞，胸腔积液，淋巴结肿大。本组两肺下占60%，同时存在其他结核灶100%。②弥漫性支气管炎：弥漫性细支气管炎CT和HRCT上为肺外围分支状及小结节影，可见“树芽征”③小叶间隔无增厚，可有支气管扩张。非小气道结节主要见于过敏性肺炎，本组无过敏性肺炎，结合简述其CT表现，依靠有过敏史、支气管肺泡灌洗和肺活检均可确诊。?
 
3．2 肺内多发小结节的CT诊断及鉴别诊断：
　　肺内多发小结节的CT诊断及鉴别诊断主要根据结节的分布。诊断时首先观察胸膜下有无结节。胸膜下无结节即结节呈小叶中心分布：根据是否有“树芽征”，可进一步分为小气道结节和非小气道结节。小气道结节具有“树芽”征，主要见于肺结核支气管播散和弥漫性细支气管炎；非小气道结节见于过敏生肺炎等。胸膜下有结节则可分为结节随机分布和沿淋巴管周围分布。随机分布结节；占小叶结构无明确关系，分布较广泛。见于血性肺较多瘤、粟粒性肺结核和细支气管肺泡癌??［３］?。淋巴管周分布：结节分布较局限。主要见于癌性淋巴管及矽肺。?
 
　　总之，根据结节分布特点及胸部其它CT征象，再结合临床，不难诊断肺内多发结节。
 
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〖BT3〗文献?
 
［１］苏惠群，吴振华，呼吸系统影像鉴别诊断指南［Ｍ］，北京：人民军医出版社，2005，274～279?
［2］曹丹庆，蔡袒龙，全身CT诊断学［Ｍ］、北京：人民军医出版社，1998、387—388?
［3］林吉征，唐立民，肺结节小见CT征象对病变的诊断价值［J］，实用放射学杂志，2007（3）317