剖宫产术后早孕流产大出血病例分析

　　摘 要:随着社会的,剖宫产率在提高。由于剖宫产后子宫内壁一般留有瘢痕,若再次怀孕行流产术,容易导致大出血。文章通过病例分析,提出剖宫产术后早孕流产大出血的预防措施。
　　关键词:剖宫产;早孕;流产;分析
　　Abstract:With the development of society, in raising the rate of cesarean section. As a result of uterine wall after cesarean section scar left in general, if the line once again pregnant abortion prone to bleeding. Through case analysis, early abortion bleeding after cesarean section precautions.
　　Key words:cesarean section;early pregnancy;abortion;analysis
　　
　　1 病历摘要
　　例一:患者张××,女,27岁,牛杜镇人。剖宫产三年后,因怀孕行早孕人流术后阴道持续出血40 d,于2007年5月12日入院。40 d前因停经60 d,尿妊娠试验阳性,行人工流产术后,术前未做B超检查,具体手术情况不详。术后7 d阴道出血增多,为正常月经的2~3倍,在当地诊断为“人流不全”行清宫术。术后仍有阴道出血,半月后阴道出增多,再次清宫,术中出血量多,输血600 mL,给予抗生素,止血对症一周,阴道仍有出血而转入本院。既往史:3年前曾行子宫下段剖宫产。入院查体:贫血貌,余未见明显异常。彩超提示:子宫8.8×5.0 cm×3.7 cm,宫壁回声不均,子宫下段前侧壁1.4 cm×1.3 cm低回声区,包块位于宫壁内,未穿透宫壁,血β-HCG447 U/L。诊断:①人工流产术后宫壁损伤;②滋养叶细胞疾病,入院后继续抗生素止血治疗,监测血β-HCG持续下降,10 d后血β-HCG6.21U/L,彩超提示宫壁低回声区未增大。出院论断:人工流产术后宫壁损伤。
　　例二:患者昝××,女,45岁,北辛昝村人。剖宫产一年后怀孕,因胎儿发育不全而流产(不全流产),行清宫术后阴道流血14 d,于2008年3月26日入院。末次月经2008年1月29日。停经33 d,阴道流血,自认为月经来潮,5 d后出血加重,共持续10 d后就诊于当地医院,B超提示:子宫腔中下段有不规则中强光团1.0 cm×0.8 cm,尿妊娠试验阳性。诊断:不全流产。行清宫术,术中大出血,共输血1 200 mL,清出组织约8 g,未见绒毛。用抗生素止血对症治疗14 d后阴道仍有出血而转入本院。既往史:16个月前行子宫下段剖宫产术,现处于哺乳期。查体:未见明显异常。B超提示:子宫前位8.8 cm×4.6 cm×3.5 cm,子宫下段前壁原切口部位突起,内显示0.9 cm×0.8 cm囊性区,周围回声增强,囊内未见胎心搏动,周边血流不丰富,双附件未见异常,盆腔少许积液,血β-HCG160U/L。给予米非司酮口服共150 mg,甲氨蝶呤肌注共200 mg,辅助中药治疗两周,复查彩超提示:子宫前壁原切口处右侧中强光团1.5 cm×1.4 cm,回声不均,光团内未见明显血流,血β-HCG4.29U/L。出院诊断:子宫切口瘢痕处妊娠。定期随访,1周后血β-HCG降至正常,2周后彩超提示包块缩小。 　　例三:患者尚××,女,29岁,嵋阳村人。剖宫产术后11个月怀孕,人流术后阴道流血30 d,于2008年9月28日入院。11个月前行子宫下段部宫产,母乳喂养。3个月前因妊娠45 d行人工流产术,术后2个月阴道少量出血,持续20 d后自净,干净3 d后置节育环,放环6 d后突感下腹痛,于当地B超检查:子宫下段前壁4.0 cm×4.3 cm大小妊娠囊,并见胎芽和原始心管搏动,节育环位于妊娠囊下方。诊断:宫颈妊娠。拟行人流+取环术,术中探测宫腔时因出血凶猛而停止,输血600 mL,给予米非司酮口服共150 mg,甲氨蝶呤肌注5 d共100 mg。因阴道持续少量出血而转入本院。查体:贫血貌,心肺未见异常。妇科检查:子宫如孕50 d大小,质软,宫颈增粗,直径4 cm,双附件未见异常。彩超提示:子宫前位,10.9 cm×5.0 cm×4.4 cm,前壁峡部见一混合包块4.5 cm×4.0 cm,内部显示丰富血流,双附件未见异常,血β-HCG124.1U/L(正常值0~3.27U/L)。诊断:①异位妊娠;②滋养叶细胞疾病;③宫壁损伤,入院后在硬膜外麻醉B超引导下行取环+清宫术,清出组织20 g,送快速病理提示:坏死组织及血块。因阴道持续出血遂行剖腹探查,见子宫增大如孕50 d,前壁峡部原切口部位突出5 cm×5 cm大小紫蓝色包块,表面仅为浆膜层包裹,双附件未异常。沿包块周周剪开浆膜层剔除包块。见其与宫腔通连,修补成型子宫。术后抗生素。病理报告:送检包块内查见胎盘绒毛,术后2 d复查血HCG16.3U/L,7 d后痊愈出院。出院诊断:子宫切口瘢痕处妊娠。
　　2 讨论
　　随着剖宫产率的升高,剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠者也随之增加。本组3例患者均有剖宫产史,为早孕终止妊娠过程中出现大出血情况。例1因缺乏早期辅检查,且反复清宫未送病理检查,根据病史考虑为清宫过程中,伤及瘢痕部位的子宫壁引起出血,形成宫壁血肿,但并不能完全排除为子宫瘢痕部位妊娠。例2剖宫产术后11个月哺乳期,早孕后经术前术后反复超声检查才确诊。例3按操作规则剖宫产术后半年,才可以上环,上环前未来月经,应做早孕试验,乡级医院医生未严格按操作规程操作是其一。经手术证实为妊娠囊着床于瘢痕部位并向外突出生长是其二。
　　本组病例提示,早孕终止妊娠时,常规B超检查了解胎囊情况是必要的,遇有可疑病例,应进一步彩超或经阴道超声检查了解妊娠囊部位、与宫壁关系及血流情况,位于瘢痕部位的妊娠按异位妊娠处理,动态监测HCG及超声下变化,药物杀胚或手术治疗。如要宫腔操作,也应在充分术前准备的前提下进行。对于剖宫产术后患者的人流术,操作时应注意器械进出宫腔时的方向和力度,避免粗暴操作,吸刮时应有意识避开子宫峡部切口部位,以免损伤。医务人员应严格按操作规程操作避免医疗事故发生。