浅析护理医疗文件记录中存在的问题及相关法律责任

                          作者：王巧平 徐杰安 郑璐般

　　关键词：护理记录 性问题 对策
　　护理医疗文件记录是护士对患者的病情变化，情况及采取的护理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据之一，也是处理医疗纠纷的法律上的证明文件。随着《医疗事故处理条例》实施之后，医疗卫生环境发生了重大变革，护理记录从内容到形式面临着许多新问题，如何提高护理医疗文件书写质便记录更及时、准确、完整，现结合我院护理医疗文件书写中存在的问题，提出自己的着法。
　　1现阶段护理记录中的问.
　　1.1涂改现象突出卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》以下简称《规范》中规定严禁涂改、伪造病历资料Vi。在书写护理记录时，由于护理工作的琐碎和忙碌，易出现错字或别字，致使护理记录涂改痕迹现象比较普遍，个别记录中有多处涂改，甚至整行涂改，从而影响记录的真实性。
　　1.2护理记录有不及时，不全面或漏记、错记、补记现象对危重患者及诊断不明确的患者，个别护士对病情观察不够仔细，未能及时发现问题并做好记录，而是待病情恶化时再进行回忆性描述，由此导致记录与实际的出人。在护理工作中若出现护理记录不及时、不全面或漏记、错记、补记等情况时，都可造成临床上的误诊、误治，易引起医疗纠纷。
　　1.3护理记录不准确，对可以最化的数据概念模溯如愚者“血压偏低”“出血较多”“精神一般”等不正确的描述，役有具休的血压数值、出血引流量的毫升数、意识障碍程度的判断等盘化指标的分析判断。
　　1.4护理记录内容与医目、医疗记录相符性差医生与护士的记录内容不一致或有误。具体表现为抢救用药时间、用药量、患者病情变化及死亡时间的不一致。
　　1.5对发现的病情变化或护理问题有处理措施但无结果如患者体沮为39C9，给予冰袋降沮和药物治疗，但半小时后无患者体温观察结果及一般情况的记录。
　　1.6法律法规的适应性较差由于护士对护理记录存在认识上的不足，看不清新的医疗卫生环境就是一个法制化的环境，故而不能从法学的角度去看待、认识和理解护理记录问题，因此，记录不严密、不严谨、不及时;对潜在的法律向题估计不够;措词不准确，交接不清楚;漏洞多、随患多，难为无过错举证提供有力的护理素材。
　　2存在问班的护理记.造成的法律后.
　　2.1护理记录的证据或线索作用护理记录一是对患者的病情变化、治疗情况及采取护理措施的真实反映，包括体沮单、医喊单、护理记录单等。它是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一;二是法律依据，若是发生医疗纠纷或患者涉及刑事案件时，完兹、可靠的护理记录可提供当时诊断的真实过程而成为重要的法律证据或线索。
　　2.2护理记录所提供的法律事实与客观事实不符当发生医疗纠纷或护理差错事故时，要将原始病案记录视为确凿的资料。在法庭审理过程中作为证据。特别是自2002年4月1日开始实施的医疗行为引起的诉讼由承担主要举证贵任，若提供的护理记录不真实、不规范、不完整，则必然导致所要证明的法律事实与客观事实间存在差距，从而对医院不利。 　　2.3存在间肠的护理记录所导致的后果在法庭审理中若依据不完整的护理记录做出判决有可能对是不公平的。在实际工作中护士也踏实地做，但就是未记录，有枉受惩罚的可能。护理记录中有自相矛盾或涂改等缺陷法庭及患方均会怀疑院方的真实性，甚至患者及家属会认为院方有意掩盖事实真相，这样院方不能证明自己医疗工作中没有向题，最后作出不利于医院、医生和护士的判决。
　　3对策
　　3.1加强法律知识的培训与学习，增强护理工作者的法律意识，规范护理行为，不断完善护理记录。为预防医疗事故的发生，护理人员必须认真学习医疗相关的法律、法规、规章、护理规范和常规，并在工作实践中认真贯彻执行川。
　　3.2遵守护理记录原则，严谨书写内容。病历规范第一章第三条要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整川。护理过程记录的资料必须是客观反映患者病情发生、与诊疗护理过程中患者对健康问题的反应和患者对护理的需求、实施的护理措施及护理效果。这些资料的来源都需要通过护理评枯来获取.以保证护理过程记录资料的可信、可靠、可用，充分体现护理工作的准确、精细川。
　　3.3加强专业知识的培训与学习，提高观察判断能力，保证护理记录质最。护理记录不仅可以作为法律依据更重要的是它反映护士的专业知识，观察间题、分析间题及解决问题的能力，通过护理查房、专题讲座、疑难病历讨论、专科知识业务培训等方式，不断提高护士专业知识水平及观察判断能力，增加护士的思维深度和广度.以保证护理记录的准确性。
　　3.4加强对护理医疗文件书写质量监控工作。在护理医疗文件书写质量监控工作中，护士长应定期进行质量监测及加强对护理医疗文件书写的基础、形成过程、终末质量三个环节的质童控制，加大对护理质最、护理安全相关规章制度执行情况的检查工作。
　　3.5加强医护交流，避免记录不符。医疗护理记录的不符主要是因为医护双方在收集患者资料过程中信息来撅的误差而产生。护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录相冲突而造成的法律后果。