肺结节病的CT征象分析

【摘要】  目的  探讨结节病肺部改变的CT征象。方法  回顾性分析15例经病理证实的结节病的CT表现。结果  结节12例。团块 5例,磨玻璃影 6 例,支气管血管束增粗5例,小叶间隔线9例,纤维化3例,空气潴留1例，胸膜改变6例，肺门纵隔淋巴结增大13例。多种肺部病变并存14例，肺部病变合并肺门纵隔淋巴结增大13例。结论  结节病肺部CT表现形式多样，有一定特征性，结合肺门纵隔淋巴结增大改变，有助于提高诊断正确率。
【关键词】  结节病  肺  体层摄影术  X线机
        结节病是一种原因不明的多系统肉芽肿性疾病,临床上90%的患者有胸部改变。结节病在我国发病率较低，影像表现多样，肺内改变尤为复杂。 为提高对本病的认识，现将我院自1996年至2008年诊断的15例结节病患者CT影象作一回顾性分析。
        1 材料与方法
        本组15例均经病理证实。年龄30-72岁，平均52岁，男5例，女10例，男:女为1:2，病程4周至46个月，平均病程6个月。临床表现：5例无症状，体检发现胸部X线表现异常而就诊。10例因各种症状而就诊，其中咳嗽6例，胸闷痛7例，，发热5例，痰中带血1例。
        实验室检查  所有患者均行结核菌素试验,阴性者11例；12例进行血沉检查，增高者10例。全部病例均在上级经病理确诊。
        采用美国Ge-Hispeed，双层亚秒CT机，120KV，115mAs，扫描时间0.75s，螺距5.5，扫描层厚3mm，重组层厚7mm，其中10例于病灶集中区加扫高分辨CT，135KV，200mAs，扫描时间1.5s，扫描层厚1.0mm，重组层厚1.0mm，行骨重组，对全部病例的肺部CT表现进行回顾性分析。
        2 结果
        2.1 根据病变形态特征分类
        2.1.1结节（直径＜3cm） 12例(80%）。其中小结节(直径＜1cm)9例(60%)，大结节(直径＞1cm)3例（20%），结节沿支气管血管束分布6例(40%)，两肺弥漫结节1例，两肺散在结节4例(26.7%)。
        2.1.2 团块  5例(33.3),为＞3cm的致密影。双侧3例（20%），单侧2例(13.3%）；中上肺3例(20%），下肺2例(13.3%），含空洞者1例(6.7%）。
        2.1.3 磨玻璃影  6例(40%），为肺内密度轻微增高区，其中支气管、血管仍然可见，上中肺4例，下肺2例。
        2.1.4 支气管血管束增粗  5例(33.3%），上中肺4例，下肺1例。
        2.1.5 线状形  9例（60%），主要为小叶间隔线，为垂直于胸膜的线状、条状影，集中分布在外带肺胸膜下，均在HRCT上发现。
        2.1.6 纤维化  3例(20%），包括支气管变形，中央性条索影，周围性弥漫性蜂窝影。
        2.1.7 空气潴留  1例(6.7%），于呼气相CT显示肺内低密度透亮区
        2.1.8 胸膜改变  6例(40%），包括胸膜增厚，胸膜结节，胸腔积液.
        2.1.9 胸内淋巴结改变，胸内淋巴结增大13例（86.7%），其中4R、4L、10R、11R、10L、11L增大最常见。
        2.2 结节病各种肺部病变单独及合并存在情况
        肺部病变分别为结节、团块、磨玻璃影、支气管血管束增粗、线状影、纤维化、空气潴留等。14例病变合并存在（93.3%），以下几种形式多见，分别为结节、支气管血管束增粗3例（20%），结节、磨玻璃影2例（13.3%），结节、团块合并存在2例（13.3%），线状形、纤维化合并存在2例（13.3%）。肺部病变单独2例（13.3%），空气猪留1例，纤维化1例。
        3 讨论
        3.1 结节病的CT表现  胸部结节病的典型影像学表现为两肺门对称性淋巴结增大，伴纵隔淋巴结增大，有或无肺内浸润，诊断不难。但不典型者肺部浸润CT改变多样，主要表现有结节，磨玻璃影，支气管血管束增厚不规则，小叶间隔增厚，不规则索条影，支气管及肺变形、蜂窝等，病变多位于肺的上中部。笔者根据本组15例病变形态特征将其分为结节、团块、磨玻璃影、支气管血管束增粗、线状影、纤维化、空气潴留、胸膜病变。
        3.1.1 结节影  结节是结节病最常见肺部CT（HRCT）表现。马骏等[1]报道76、7%病例发现结节，本组80%见结节，结节直径多为0.2-1.0cm的小结节，边缘欠规则，结节多沿支气管血管束，小叶间隔和包括叶间裂在内的胸膜下的淋巴管周围分布，导致正常的支气管血管束增粗。小叶间隔、胸膜和叶间裂不规则增厚，小结节病理上由围绕肺血管和支气管的肉芽肿病变构成，可明显累及全肺也可局部分布，少数可以融合成直径>1cm的大结节，并可发生空洞。
        3.1.2 团块影  团块为大于3cm的致密影，是肉芽肿结节进一步融合而成，以上中肺分布为主，可单发亦可多发，边缘毛糙不规则，内有时可见支气管充气征，偶见空洞及钙化，本组5例团块位上中肺3例，下肺2例，空洞1例、钙化1例。
        3.1.3磨玻璃影  磨玻璃影即肺内密度轻微增高区，其内支气管血管仍可见,多呈斑片状也可呈小叶分布,病理上为肺泡壁和间隔性间质的轻度增厚或部分肺胞腔为液体、巨嗜细胞，中性粒细胞或无定形物质所充填的结果[2]，磨玻璃影可完全吸收，也有后不吸收并形成纤维化。本组6例见磨玻璃影。4例随访病例中，吸收好转3例，预后较好。
        3.1.4 支气管血管束增粗征  支气管血管束增粗是结节病的另一主要征象，CT上见到的支气管血管束增粗是由上皮样肉芽肿位于支气管血管束内或其周围而形成，并且肉芽肿倾向位于围绕血管和气道周围结缔组织鞘内而不是位于肺泡间隔内。本组支气管血管束增粗5例，周围可见结节影围绕。
        3.1.5 线状影  主要为小叶间隔线，为垂直于胸膜的线状影，多分布在外带胸膜下区，均在良好的HRCT上发现，病变在下肺胸膜下分布较多，部分病例可见由斑痕形成的非小叶间隔线的不规则线影。本组12例HRCT检查中9例发现线状影。
        3.1.6 纤维化  约20-25%的病例形成纤维化[3]，CT表现为多种影像，Abehsera[4]报道的80例纤维化主要有3种表现,支气管扭曲(47%)主要为中央性,多表现为主支气管或上叶支气管向后移位；蜂窝(约29%)主要为周围性;条索影(24%)主要为弥漫性,条索影者可同时见结节。约50%的病例可见肺小叶结构扭曲变形。其他表现还有牵引性支扩、肺大泡及代表融合化纤维化的块状实变致密影等，本组纤维化3例（20%）。
        3.1.7 空气潴留征  空气潴留近年有报道[5]胸结节病患者在呼气相CT上可见到与小气道病变有关的空气潴留。表现为以肺小叶为单位的局部低密度区，提示为由细支气管周围肉芽肿而致小气道狭窄的结果。本组1例吸气相CT上表现正常，呼气相CT上见散在的，小的低密度透亮区。
        肺结节病表现多样，常几种征象并存，本组15例中14例（93.3%）病变合并存在，常见形式有：结节、支气管血管束增粗3例（20%），结节、磨玻璃影2例（13.3%），结节、团块并存2例（13.3%），结节、支气管血管束增粗、线状影并存2例（13.3%），线状影、纤维化并存2例（13.3%）。
        其它改变包括支气管狭窄不规则、管腔内结节及胸膜改变。胸部结节病除肺内、胸膜、支气管改变外，多伴胸内淋巴结增大，本组15例中13例合并肺门、纵隔淋巴结增大
         3.2 鉴别诊断  肺部结节病CT表现多样，需与多种疾病鉴别。结节主要分布在支气管血管束周围，少数呈弥漫分布，结节大小不一并可伴磨玻璃影和团块等表现，此可与粟粒性结核鉴别。散在结节要与转移性肺癌鉴别，转移一般可在其它部位找到原发病变，发病年龄相对要大。团块需与周围型肺癌及尘肺团块鉴别，肺癌肿块边缘要规则些多有分叶。尘肺团块多为两侧对称分布，常呈倒八字，钙化多见。结节病的肉芽肿在周围间质内分布相对较少，与癌性淋巴管炎明显累及周围间质引起小叶间隔显著增厚而形成的网格样改变有别。结节病晚期纤维化与尘肺、间质性肺疾病等所致的纤维化形态学差异不大，综合病史鉴别不难。结合肺部征象及淋巴结改变肺部结节病大多数能与其他疾病鉴别。
参 考 文 献
[1] 马骏，朱晓华，孙希文，胡刚等.结节病肺部改变的CT征象分析，中华放射学杂志，2006，40，923-927.
[2] Engeler CE， Tashjian JH ，Trnkner SW, et al ,Ground-glass opacity of the lung parenchyma : a guide to analysis with high-resolution CT. AJR, 1993,160:249-251.
[3] Brauner MW， Grenier P , Mompoint D,et al， pulmonary sarcoidosis : evaluation with high-resolution CT。  Radiology ，1989,172:467-471.
[4] Abehsera M， Voleyre D， Grenier P， et al 。Sarcoidosis with pulmonary fibrosis： CT patterns and correlation with pulmonary function。 AJR， 2000, 174:1751-1757.
[5] Arakawa H，Niimi H, Kurihara Y ,et al. Expiratory high-resolution CT diagnostic value in diffuse lung diseases, AJR ,2000,175:1537-1543.