氨基糖苷类在临床用药中应注意的问题
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氨基糖苷类 临床用药
摘 要:
氨基糖苷类抗生素（aminoglycosides）是由链霉菌或小单孢菌培养液中提取或以天然品为原料半合成制取而得的一类水溶性较强的碱性抗生素。主要包括：链霉素、新霉素、庆大霉素、卡那毒素、妥布霉素以及阿米卡星、奈替米星等。 氨基糖苷类抗生素对革兰阴性杆菌作用范围大，强而持久，且还具有较长的抗菌后效作用（Post Antibiotic Effect PAE）。从抗菌作用的特点看，氨基糖苷类是一类较优良的抗生素，然而，该类药物的浓度范围窄，不良反应较常见，其中有些是不可逆毒性，这是限制它在临床广泛使用的主要原因。
氨基糖苷类抗生素（aminoglycosides）是由链霉菌或小单孢菌培养液中提取或以天然品为原料半合成制取而得的一类水溶性较强的碱性抗生素。主要包括：链霉素、新霉素、庆大霉素、卡那毒素、妥布霉素以及阿米卡星、奈替米星等。
氨基糖苷类抗生素对革兰阴性杆菌作用范围大，强而持久，且还具有较长的抗菌后效作用（Post Antibiotic Effect PAE）。从抗菌作用的特点看，氨基糖苷类是一类较优良的抗生素，然而，该类药物的治疗浓度范围窄，不良反应较常见，其中有些是不可逆毒性，这是限制它在临床广泛使用的主要原因。
1、不良反应及临床表现
1.1肾毒性
氨基糖苷类抗生素对肾的毒性主要损害近曲肾小管上皮细胞，一般不影响肾小球，临床上主要表现为蛋白尿、管型尿、红细胞尿等，而尿量不减少，严重者致氮质血症，肾功能减退，药物肾小管的损害程度与剂量大小、疗效长短成正比，尿液变化一般在用药后3～6天发生，大多数为可逆性，停药后可逐渐恢复，应注意及时停药。
1.2耳毒性
氨基糖苷类抗生素的耳毒性主要临床表现可分为①前庭功能失调，多见于链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素，用药后其发生率依次为：卡那霉素＞链霉素＞庆大霉素＞妥布霉素。②耳蜗神经损害，多见于卡那霉素、阿米卡星、西索米星、庆大霉素等，用药后其发生率依次为：卡那霉素＞阿米卡星＞西索米星＞庆大霉素＞妥布霉素。但这两类症状并非绝对，有可能两者兼有。这些“亚临床性耳聋”反应的发生率约为10%-20%。但近年来奈替米星进入临床，实验证明耳毒性较小。同时不少采用了血药浓度的监测，个体化给药。耳毒性发生率逐渐下降。
氨基糖苷类抗生素耳蜗损害的先兆表现在耳饱满感、头晕、耳鸣等，也有无预兆。高频先有减退、继以耳聋，大多不可逆。耳前庭损害的表现为眩晕、头痛、急剧动作时可发生恶心、呕吐，严重者可致平衡失调，步态不稳等。
1.3神经肌肉阻断作用
氨基糖苷类药物有类似箭毒样作用，阻滞神经肌肉传导，表现为心肌抑制，肌肉松弛，血压下降，有引起呼吸骤停、突然死亡的危险，特别对于肾功能不全。血钙低下或原患有重症肌无力者。毒性大小与用药剂量有关，如链霉素大于2mg•kg-1时，即可发生神经毒性反应，表现为持续惊厥，有时很难与脑膜炎惊厥相区别，氨基糖苷类与肌肉松驰药安定等合用可加重反应，此类药物不宜静脉推注。氨基糖苷类对神经肌肉阻断作用：新霉素>链霉素>卡那霉素或阿米卡星>庆大霉素或妥布霉素。
1.4造血系统毒性反应
链霉素可引起粒细胞缺乏症，卡那霉素、庆大霉素可引起白细胞减少。
1.5过敏性反应
临床表现主要为：过敏性休克，皮疹，过敏性紫癜，血管神经性水肿，过敏致死。
2. 氨基糖苷类抗生素使用注意事项
2.1氨基糖苷类的肾脏毒性
肾毒性的强弱次序为：卡那霉素和西梭霉素>庆大霉素和丁胺卡那霉素>妥布霉素>链霉素，随着用药剂量增加，积聚逐渐增加，而排泄却缓慢，应用10天以上易发生肾毒性。故应用该药时应注意限速、限量，注意监测肾脏功能和血药浓度，如有明显变化则应及时停药。
2.2氨基糖苷类的耳毒性
2.2.1耳毒性与药物的疗程、剂量和用法有关
总剂量大，疗程较长，使用方法不合理易引起耳毒性。一般情况疗程不超过7-10天为宜，如病情需要延长疗程应定期作电测听及前庭功能试验。氨基糖苷类抗生素一天剂量一次给药比传统的一日二次给药疗效高，毒性低。
2.2.2耳毒性与患者的肾功能有关
肾功能减退患者使用氨基糖苷类抗生素易发生耳毒性。但肾功能减退患者氨基糖苷抗生素并非禁用。使用时首次剂量（即负荷量）可以按原剂给予，以尽快达到体内的有效浓度。随后给药必须根据肾功能的损害程度调整剂量，有条件时进行血药浓度测定，给予个体化。
2.2.3耳毒性与年龄的关系 胎儿、婴儿的肾和耳蜗未完全成熟，对该药的敏感性高、老年人肾细胞进行性萎缩，肾小球滤过率下降，药物的排泄减慢，所以，妊娠妇女、婴幼儿应避免使用。老年人使用时注意观察及监测是必要的。
2.2.4耳毒性与家族遗传的关系 据报道氨基糖苷类抗生素有家族致聋性。因此临床使用时医师应仔细询问该药中毒家族史。
2.2.5耳毒性与联合用药的关系
1、两种氨基糖苷类抗生素不宜同时应用或前后连续局部或全身应用。否则可增加耳毒性，甚至停药后仍继续进展至耳聋，往往呈永久性。
2、不宜与其他耳毒性药物（如万古霉素，红霉素及阿司匹林）及强利尿剂速尿（呋喃苯胺酸）、利尿酸（依他尼酸）合用，可加强耳毒性，不应合用。
3、不宜与抗癌药卡铂、顺铂合用 卡铂、顺铂有耳毒性应避免合用。
4、与碱性药物合用 碱性药物能增加氨基糖苷类抗生素的抗菌作用，但耳毒性亦增加，需注意。
5、与乘晕宁茶苯海明，苯海拉明，异丙嗪等抗眩晕药合用，耳毒性症状不易察觉，使用时注意。
2.2.6氨基糖苷类耳毒性的药物治疗作用
该类药物耳毒性早期发现，及时停药，尚可用药物治疗能及早恢复和阻止耳毒性继续。常用B族维生素B12、维生素A、D或软骨素，三磷酸腺苷（ATP）。中药骨碎补15g，每日1～2剂，水煎服，苍术每日3g口服，中成药“补肾聪耳片”，能较为满意地治疗氨基糖苷类抗生素所致的耳毒性。急性中毒，必须排毒，静脉输液以促进药物排泄，以达到减毒。
2.3 氨基糖苷类神经肌肉阻滞
2.3.1本类药物与肌肉松驰药合用可加强神经肌肉阻滞而有一定的危险性。
2.3.2 抗胆碱酯酶药（新斯的明等）可以拮抗某些氨基糖苷类的神经肌肉阻滞作用，可用于该类药物所致的重症肌无力或呼吸麻痹的急救。
2.4 氨基糖苷类的过敏性反应
由于临床尚无统一的皮试方法，临床医师应对既往有些类药物过敏史，过敏体质患者改用其它抗生素，使用此类药物过程中应密切观察患者反应情况，备好急救药品与抢救设备。
3、结语
由于氨基糖苷类抗生素的毒性作用限制其发挥临床广泛的治疗作用，故应积极推求其合理应用并及时监测，以力求降低其不良反应的发生。
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