医疗侵权责任构成中的因果关系
摘要
医疗侵权责任构成中的因果关系是一种特殊的因果关系，我们试图从侵权责任构成的法理角度，结合司法实践来分析医疗侵权责任构成中的因果关系。一是对因果关系的理解。在医疗侵权构成中，“因”有两层涵义:“因”是一种医疗行为，“因”是违法的医疗行为。医疗侵权案件围绕这两层涵义查明“因”，是确定医疗行为是否违法的依据，也是认定医疗机构主观过错的关键所在。故将违法医疗行为确定为因果关系的原因。因果关系的“果”，是当事人提起诉讼的必要条件，是法官审理侵权案件时应当首要查明的问题。损害事实为“果”，它来源于医疗行为，是医源性损害，只要患者证明自身医源性损害存在，即可认定“果”的成立。二是因果关系的认定。在理论上，我国学者都赞成相对因果关系说，使用“两分法”来认定医疗侵权构成中的因果关系，“两分法”可以使法官在维护患者合法权益与促进医学事业的之间能够比较容易地寻求到平衡点。在实践中，医源性和人为性因素的介入都会影响因果关系的认定。正确认定因果关系既能及时保护患者的合法权益，又能与当代医学的发展相适应。三是因果关系的证明。在医疗侵权诉讼中，实行“举证责任倒置”，这一做法值得商榷。医疗鉴定为法官提供对事实上的因果关系认定依据。在切实维护患者合法权益的同时，做出合乎医学和的要求的公正裁判，促进医疗卫生事业良性发展。
关键词:医疗、医患、原因、结果、损害、认定、患者、医源性、损害结果、损害事实
医疗侵权行为作为特殊侵权行为的一个分支，无疑其责任构成分析应当放在侵权行为法责任架构的系统视角下进行。因果关系作为侵权行为及损害赔偿法的核心问题，也是侵权责任构成的核心要件。虽然我国法律没有明确规定侵权责任的构成要件，但因果关系作为侵权责任基本的、必要的构成要件之一已经得到充分的肯定，并在司法实践中被最高人民法院的司法解释所采用（最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条医疗行为引起的侵权诉讼因果关系举证倒置），用以指导全国司法机关的审判实践。当代医疗尚处于反复探索和验证的经验科学阶段，医疗领域内的许多事务，医学家们还不能准确完全的认知。在医疗实践等客观活动中，势必会出现形形色色的问题，引发医患之间的矛盾和纠纷。近年来，医疗事故损害赔偿纠纷案件明显上升趋势，医患矛盾成为社会稳定的一大隐患因素。法官在审理医疗侵权案件时，面临着如何正确运用法律，如何在切实维护患者生命健康等合法权益的同时，做出与当代医学科学相适应的公正裁判，促进医疗卫生事业良性发展的严峻现实。因果关系作为医疗侵权责任中的重要构成要件，是医疗侵权行为归责的基础和前提。合乎医学和法律的要求，公正公平地确定医疗侵权责任构成中的因果关系是医疗侵权案件审理的核心环节。我们将试图从侵权责任构成的法理角度，结合司法实践来分析医疗侵权责任构成中的因果关系。
一、医疗侵权责任中因果关系的理解
因果关系是一个概念。无论是在界，还是在人类社会中，任何一种现象的出现都是由一种或几种现象引起的。引起某种现象产生的现象称之为原因，被某种现象引起的现象称之为结果。客观现象之间的这种引起与被引起的关系就是因果关系。① 医疗侵权责任构成中的因果关系是特殊的因果关系，它是哲学上因果关系范畴在法律上的运用，是侵权民事责任中的因果关系的一种特殊形式。在审判实践中，对因果关系的理解有简单化、程序化的倾向，或过分依赖于医疗事故鉴定，或完全不信任和采用鉴定结论，这些倾向均不利于案件公正审判，不利于及时化解医患矛盾。因果关系是事物之间的因果联系，有因才有果，先有因后有果，在层次和时间上，因果排列的次序是不能颠倒的。探明事物间是否存在因果关系，首先必须查明什么是“因”、什么是果。
1、因果关系中的原因
在理论上，究竟什么样的因素才是原因 ，存在众多的认识。一是主张“行为原因说”，认为侵权行为法的因果关系是行为人的行为及物件与损害事实之间的因果关系。具体讲到行为，有侵权行为、被控行为、加害行为等不同。② 二是主张“过错原因说”，认为侵权法因果关系中的原因是过错。③三是违法行为原因说”，认为侵权行为法中的因果关系是指违法行为与损害事实之间的引起与被引起的关系，违法行为才是因果关系中的原因。④
笔者认为， 医疗侵权纠纷中，根据因果关系在侵权责任构成中的功能，因果关系的“因”包括两层涵义，“因”的第一层涵义是：“因”是一种医疗行为。广义的医疗行为是指为促进人体健康、延缓衰老、延长寿命而针对个体展开的诊疗、保健、预防、美容等医疗卫生活动。狭义的医疗行为是指医疗机构及其医务人员针对疾病患者所进行的诊治活动。⑤本文主要针对狭义的医疗行为展开讨论。医疗行为又可分为作为和不作为，认定作为和不作为需参照法律法规的具体规定。这就引申出“因”的第二层涵义是：“因”是违法的医疗行为。医疗侵权案件中必须围绕这两层涵义查明“因”，即医疗行为是否存在、医疗行为是否合法。例如:2003年A市人民法院在审理李某诉某人民医疗侵权案中，为李某的医生因没有医师执业资格而使医疗机构败诉。合法性审查不仅是确定行为是否违法的依据，也是认定医疗机构主观过错的关键所在。在医疗侵权案件中，通常通过医疗机构的违法医疗行为推定医方存在过错。
事人提起诉讼的必要条件，是法官审理侵权案件时应当首要查明的问题。经过当事人充分的举证，是否存在损害事实比较容易查明。但是需要注意的是，医疗侵权属于特殊侵权，患者的损害来源于医疗行为，是医源性损害。不能将在医院发生的一般侵权纠纷作为医疗侵权案件来处理。例如:患者到医院就诊时，由于医院门诊地面湿滑而跌倒受伤，显然患者损害并非医疗行为所导致，该类案件当然不能作为医疗侵权案件来处理。一般而言，医源性损害是指患者在医院就诊时，因诊断错误、延误治疗、诊疗措施不当、违反操作规程等过失医疗行为造成患者生命健康权、隐私权或其他人格权受到的损害。医源性损害通常表现为患者病情加重、死亡或引发新的生理、心理疾病。例如:输血后感染丙型肝炎，即是医疗行为引发新的疾病。对于损害事实的存在是由受害人举证证明的，只要患者证明自身医源性损害存在，即可认定“果”成立。
二、因果关系的认定
1、理论上对因果关系的认定
随着侵权行为法研究的深入，西方法学理论的引入，对因果关系的研究出现了不少观点。归纳起来主要有两种对立的学说。一种是相对因果关系，又称“相当说”、“相当条件说”。相对因果关系说认为，不应要求行为与损害结果之间具有直接因果关系，只要行为人的行为对损害结果构成适当条件，行为人就应当负责。⑦另一种是必然因果关系说，该种学说认为，只有当行为人的行为与结果之间具有内在的、本质的、必然的联系时，才具有法律上的因果关系。⑧
以上两种学说各有道理，但我国学者大都不赞成必然因果关系说。 认为相当因果关系说与必然因果关系说，两者的根本区别在于：前者强调结果发生的“可能性”；而后者强调结果发生的“必然性”。法律的任务在于协调社会生活中各种利益冲突，维护社会公平与正义。法官在裁判案件时，主要是依循社会生活的共同准则，公平正义观念及善良风俗习惯和人情常理。相当因果关系说不要求法官对每一个案件均脱离一般人的智识经验和认识水平，去追求所谓“客观的、本质的必然联系”，只要求判明原因事实与损害结果之间在通常情形下存在的可能性。作为一种法律学说，相当因果关系说是科学的。
我国民法权威王泽鉴先生的论说与英美法系的因果关系理论，有相通之处，两者都主张从事实和法律两个层面去分析因果关系。这其实就是对因果关系进行认定的“两分法”，是认定因果关系的方法论。前者要解决的是侵权责任是否成立，后者要解决的是在多大范围内承担赔偿责任的问题。在判断这两个层次的因果关系时，前者体现法律事实，后者则体现政策性判断。 医学对人体器官器质性构造的认识已经达到一定水平，但是对人体器官功能的运行机制还存在太多的假说，特别是发病机制，在病中长期存在着多种争论。医学作为一门尚处于经验科学阶段的人体科学，还缺乏周密系统的理论予以指导，加之又存在千千万万的个体差异，因此医学的不确定因素很多，实践性很强，每一种防治疾病的方法都需要在实践中摸索和验证，医疗行业是具有高科技含量和高风险的行业。采用相当因果关系说，既能及时保护患者的合法权益，又能与当代医学的发展相适应，是公平公正地处理医疗侵权纠纷的最佳选择。尤其是相当因果关系说中的因果关系认定“两分法”，对医疗侵权纠纷的处理有极大的适用价值，它为法官提供了一个有效的分析框架，借助于这种分析框架，可以使法官对因果关系问题有一个比较清醒的认识：即因果关系有着不同的层次，不同层次的因果关系有着不同的功能领域，在不同的领域中因果关系有着不同的存在价值。首先因果关系是医疗侵权责任成立的基础和出发点；其次它又能避免无限扩大医疗机构的民事法律责任，赋予医疗机构医疗自主权，促进医疗机构探索更好的疾病防治方法。“两分法”使法官在维护患者合法权益与促进医学事业的发展之间能够比较容易地寻求到平衡点。例如:2003年B市中级人民法院受理张某家属诉某市中心血站输血感染爱滋病一案。患者张某于2002年12月死于爱滋病。法官在审理本案中，根据医学科学理论，感染的概率，采用了相对因果关系说，判决某中心血站败诉。台湾判例对医疗事故因果关系的认定，常采用统计的因果关系和盖然的因果关系，其判断模式为：某种因素与疾病发生之原因，就医学上可考虑之若干因素，利用统计学的方法，以“合理之盖然性”为基础，即使无法经由科学严密之实验，亦不能影响该因素之判断。笔者认为，台湾判例学说中关于因果关系的认定法则，完全可以借鉴。
根据相当因果关系说和司法实践，从理论上了以下认定因果关系的具体方法:
(1)根据事件发生的先后顺序认定。作为引起结果发生的原因，必然发生在结果出现之前。因此只有先于结果出现的现象才可能成为原因。凡是后于结果发生的现象，都不可能成为原因，因而应排除在因果关系认定范围之外。
(2)根据事件的客观性来认定。作为原因的现象应当是一种客观的存在，因此医疗机构的心里状态或患者的主观臆测等均不能成为因。
(3)根据必要条件规则来认定。所谓必要条件规则是指作为原因的现象应当是作为结果的现象的必要条件。
(4)根据实质要素的补充检验来认定。如果医疗行为是违法行为，实际上也足以引起损害结果的发生，那么它就是引起损害的原因。
3、医疗侵权中的介入因素与因果关系的认定
(1)医源性介入因素。即医疗行为的行使导致损害结果的改变，包括医疗过失、医疗意外、医疗难以避免的并发症、后遗症。
对于医疗过失的责任判断，可以“假定结果学说”进行确定。即:按照正常的常规性，该损害对于患者的结果为能恢复健康，那么医疗过失行为与死亡、后遗症等结果之间存在因果关系。按照正常的常规性治疗，该损害对于患者来说的结果存在急性死亡、脏器功能严重衰竭慢性死亡、痊愈三种可能，则医疗过失与损害结果之间存在因果关系。按照正常的常规性治疗，该损害对于患者来说，仍然不可避免地发生死亡，例如:抢救过程出现的医疗过失加速和促进了死亡的提前发生。但在作用程度上，仅为促进因素。这种情况下，也可认定因果关系的存在。
对于医疗意外应具体分析。虽然医疗意外是由于患者特殊体质导致的难以意料的不良事件，原则上属于免责范围。但只有实施的手术、注射和服用药物在医学上的判断具有必要性、适应性、合理性，这种医疗行为的结果才应属于免责范围。如果实施的手术、注射和服用药物在医学判断上认为不具有合理性、必要性和适合性，则医疗行为与损害结果之间存在因果关系，即“重视前提学说”。
对于医疗难以避免的并发症、继发症和后遗症，从法学的立场看这种医疗行为其结果应属于免责范围。
(2)人为性介入因素。即由于非医疗性、人为的因素作用，导致损害结果的改变。包括:患者或其家属拒绝治疗以及医疗机构拒绝为患者提供医疗两种情况。在损害结果完全是因为患者原因的情况下，不能认定医疗行为与损害结果存在因果关系。如果是医疗机构参与到医疗行为中共同导致的结果，则共同承担责任。医疗机构拒绝为患者提供治疗，并且患者处于行动不能或明显限制的状态下，应当承担全部结果的责任和赔偿责任。如果患者行动不受限制，意识清晰，损害后不存在危及生命安全的体症与症状，但患者也不主动进行治疗，放任损害结果的严重化，那么应当共同承担损害结果的法律责任和经济赔偿责任。
三、医疗侵权责任构成中因果关系的证明
1、笔者对医疗侵权责任构成中的因果关系举证倒置的看法
从2002年4月1日起，在我国因医疗侵权的诉讼中，开始实行举证方式上的改革。医疗行为与损害结果的因果关系的举证责任改由医疗机构来承担。这一转变来源于2001年12月21日公布的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。其规定为：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证的责任”。⑨这与《民事诉讼法》中“谁主张，谁举证”的方式正好相反。这就是通常被称为的“举证责任倒置”。就这一问题笔者谈一下自己的看法。
(1)医疗侵权举证实行因果关系推定对医疗机构不公。适用因果关系推定的案件只存在于环境污染案件，本司法解释要求医疗机构证明损害结果与己无因果关系对医疗机构过于苛刻。本司法解释之所以这样规定是根据举证责任分配的原则之一——平衡原则来分配医患之间举证责任的。我们经常听到这样的观点：医务人员掌握专业知识、证据又在医生手中，病员在整个医疗活动中虽然可以感觉到自己受到了损害，但由于知识的欠缺和证据的缺乏根本无法证明这一点，是基于这种考虑本司法解释在分配举证责任时将举证责任分配给了占“绝对优势”的，对这种做法笔者有不同的看法。因为举证责任的分配平衡只是举证责任分配的原则之一，事实上举证责任最重要的原则在于公平。举证责任分配不公，必然导致裁判上的不公。毫无疑问公平是举证责任的第一原则，其次才是平衡原则，也就是说公平这一民法理念在举证责任分配时是应当首先考虑的因素。在公平原则的指导下患者做为原告应对医疗侵权的发生负一定限度的举证责任，其后再发生举证责任的转移，而本司法解释最大限度地免除了患者的举证责任，对医疗机构太不公平，更不利于医疗事业的良性。从另一个角度讲，《医疗事故处理条例》明确了患者可以复印病历资料中的一些内容，患者完全可以用这些材料通过专家证言的形式取得证据，因此以资料的保有来加重医疗机构的责任是欠妥当的。
(2)本司法解释对医疗侵权实体法产生了实质的影响，这一做法值得商榷。我们都知道我国法律的正式解释分为立法解释、司法解释和行政解释三种。司法解释又包括审判解释和检察解释，审判解释是最高人民法院在审判过程中对具体应用法律所作的解释，最高人民法院没有立法权。本司法解释规定了八种适用举证责任倒置的情形，这八种情形中的六种都有法律依据支持，而共同危险行为和医疗侵权没有法律依据。其中共同危险行为有深厚法理基础和大陆法系的渊源（《德国民法典》首先确认了共同危险行为，后为各国立法所确认），但医疗侵权中因果关系举证责任倒置既缺乏法律基础又没有法理基础。本司法解释将医疗侵权规定由一般的侵权案件变成特殊侵权案件是含有立法性质的，因此本司法解释在这个问题上的做法值得商榷。
2、医学鉴定中有关因果关系的问题
在司法实践中，法官对于医疗侵权纠纷的因果关系判断，大多依赖于医学鉴定，笔者认为医学鉴定非为每一个案件所必要。依常人的智识经验，足可认为无合理之可能的，可以直接否认具有因果关系，亦无需进行医学鉴定。例如:一起医疗纠纷案件，患者认为医疗机构为其做胃镜时消毒不严致其患“浅表性胃炎”，但是经过比较前后两次胃镜所摄图片，患者胃粘膜的病理特征没有发生任何变化，可以确认患者在医疗机构首次做胃镜时就患有“浅表性胃炎”，“果”发生于“因”之前。因此，法庭直接断定疾病与医疗行为无关，亦未接受患者要求进行医学鉴定的申请。如果案件涉及复杂的医学专业知识，彼“因”是否能造成此“果”，即使其“可能性”亦非一般人可以认知，则必须进行医学鉴定来确认因果关系。医学鉴定的主要目的是，由医学专家对事实上的因果关系进行认定，同时分析医疗行为是否存在违法，从而为法官进行法律上因果关系的判定提供依据。
注释:
①秦昌东:《侵权民事责任中的因果关系》，法律图书网，法律资料库。
②王利明:《民法．侵权行为法》，人民大学出版社1993年版，第21页。
③孔详俊等:《侵权责任要件研究》，《政法》1993年第2期。
④杨立新等:《侵权损害赔偿》，吉林人民出版社1988年版，第73页。
⑤何颂跃等:《医疗纠纷与损害赔偿新释解》，人民法院出版社2002年版，第39页。
⑥王利明主编:《中国民法案例与学理研究》，法律出版社2003年第2版，第47页。
⑦史尚宽:《债法总论》，中国政法大学出版社2000版，第163页。
⑧王利明等:《侵权行为法》，法律出版社1996年版，第62页。
⑨《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，第四条第八款之规定。
参考:
⑴《医疗事故认定与医疗纠纷处理》，王森波著，中国民主法制出版社2002年版。
⑵《医疗纠纷与损害赔偿新释解》，何颂跃著，人民法院出版社2002年第二版。
⑶《侵权行为法》，王利明等著，法律出版社1996版。
⑷《中国民法案例与学理研究》，王利明主编，法律出版社2003年第二版。
⑸《民法总论》，梁慧星著，法律出版社2001版。
⑹《侵权行为法规则原则研究》，王泽鉴著，中国政法大学出版社版。
⑺《债法总论》，史尚宽著，中国政法大学出版社2000年版。
⑻《侵权法论》（上册），杨立新著，吉林人民出版社1998年版。
⑼《如何判定法医学鉴定中伤害赔偿的因果关系》，黄秋玲，法律图书网。
⑽《举证责任倒置对医疗纠纷诉讼的影响》，董峻、赵建华著，载于《医学与》，2002年7月第23卷第7期。
⑾《谈医疗侵权的举证责任》，邓利强著，法律图书网。
⑿《侵权民事责任中的因果关系》，秦昌东著，法律图书网。
⒀《医疗事故处理条例》，2002年9月1日施行。
