医疗费用赔付与保险损失补偿原则

      （二）保险合同的附合性与条款解释规则
      由于在专业知识和讨价还价能力方面的不对等，使保险人与被保险人相比具有很大的优势，因此大多数国家都将保险合同在性质上归于附合合同。保险合同中确实存在大量的格式条款，一般而言，格式条款的提供人有义务就特定合同提请对方注意其将以格式条款订入合同的事实。对此，我国《合同法》第39条第1款也作出了明确规定。但也有学者指出，如果格式条款预先经过了行政机关审核、立法机关通过或经其他有权机关核准的，则格式条款使用人无须“提请相对人注意”、“给予相对人合理机会”，只要消费者不为反对的意思表示，格式条款就当然地订入合同。另外，如果格式条款已成为某种交易的“既成惯例”，则不论对方是否已经知悉或应该知悉此种惯例，格式条款均成为合同的组成部分。[23]按照我国《保险法》第107条的规定，“关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构审批。保险监督管理机构审批时，遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则。审批的范围和具体办法，由保险监督管理机构制定。其他保险险种的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构备案。”可见，监管部门在审核保险条款时，已经注意到遵循 “保护社会公众利益和防止不正当竞争”的原则。而监管机关的作用就是通过在保险市场上消除内在的、不公平的保险合同及其条款，防止一些不道德的保险人利用消费者知识水平的差异来欺骗被保险人。如此看来，在经过审批的格式条款出现争议时，合同的解释规则又该如何适用呢？
      在合同解释问题上，适用于附合合同的一般规则是，如果对保险合同中的措辞出现一种以上合理解释的含义，而且法院认为是摸棱两可的措辞，那么该措辞应按不利于合同起草人的含义进行解释。英美法中用拉丁文“contra proferentum”来表达由此造成的后果，即“对含糊不清的条款坚决按与起草人相反的含义作解释”，[24]因为他有义务让这个条款明白清楚。这也就是英美法上的疑义利益解释原则。但实际上，在这一原则中还隐含了另外一层含义，即如果存在疑义，合同条款或用语应以不利于企图利用它来减少或排除其基本义务的一方当事人的方法予以解释。[25]实际生活中，我们并不能排除被保险人利用合同条款谋求自身利益的可能性，因此这一原则从根本上说也可以用来作不利于被保险人的解释。[26]
      应当承认，在个人性质的保险中，由于合同双方当事人的地位明显不平等，外行人没有受过训练，的确无法察觉到保险范围和险种中的细微差异。因此，公平的原则要求合同应按照外行人对合同的理解来解释是合理的。但是当保险合同双方当事人具有同等协商能力时，适用这种原则的立场就应该有所改变，否则很容易破坏依据合同条款的正常含义在双方当事人之间所作的风险分配。我国《保险法》第31条规定：“对于保险合同条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”正是基于此项规定，许多司法机关在对保险条款进行解释时，机械地认为只要被保险人和投保人对保险合同的内容有争议，就要作有利于被保险人的解释。实际上，这种作法是有悖于立法本意的，既缺乏理论依据，又违背了保险法的最大诚信原则。学者和保险实务部门均主张应对该条规定予以细化。[27]因为从我国现行法的规定来看，保险人在拟订条款时也并不能仅从有利于自身的角度出发，还必须贯彻执行国家的相关方针政策，使保险的经济补偿作用得以充分发挥。同时还必须按照法律的规定将保险合同提交监管部门审批或备案。从这个角度来说，这些条款对保险合同的双方当事人都是公平合理的。所以一旦发生争议，就不能一概作有利于被保险人的解释，也应注意保护保险人的合法权益。[28]《澳门商法典》第970条第2、3款规定：“如有疑义，保险人所制定的任何一般条款或特别条款，应以最有利于被保险人的方式解释。以上两款的规定，不适用于按照法律或规章制定的统一保险单的一般条款及特别条款。”实践中尤其要注意避免使被保险人产生侥幸心理，寻找各种理由以谋求不合法的利益，既不利于合同争议的及时处理也不利于防范道德危险。
      我国司法实践中也有法官认为，在解释保险合同的条款时，首先应当适用客观标准原则，按照合同明确的书面内容解释。不利解释原则仅适用于当保险合同条款所用文字语义不清或有歧义而致使当事人意图不清的情况。而且，判断保险合同条款是否“模糊不清”的标准，应当是能够“找到”而不是“制造”模糊不清，尤其要分析不同的合同阅读者是否“诚实地”对该条款的含义产生歧义。此处的合同阅读者是指“正常的具有合理理解能力的第三人”。[29]当事人之间存在争议并不意味着合同条款必然存在疑义。在某些保险纠纷中，投保人或被保险人明显违背诚信原则。按照英美法谚，“没有人能从自己的过错中获利”。通常，一个人应受到他所签署文件内容的约束。“所有的法律都承认这样的推定：即当人们签署一份文件时，他一定已经知道该文件的内容。否认这一推定必然会给建立在该签署文件基础上的交易安全造成威胁。”[30]一般而言，阅读保险单是投保人的义务，因此合理期望规则也只能在被保险人没有发现保险单与期望不符的机会时才给被保险人以保护，例如他没有收到过保单，或者即使经过阅读他仍然不会知道真相。事实上，保险单并不意味着它应当被理解为是为被保险人遇到的任何灾难提供保障，这样的理解会使保险单自身无法估算价值。
      另外，适用不利于保险人的解释原则是有前提的，即合同中的条文含糊不清。有学者指出，“对于被保险人的偏袒似乎是制度性的，……但这一断言是依据一个判断，即认为保险合同在关键问题上总是含糊不清。……起草者对于一些必要的、能准确解决争端的术语缺乏足够的预见。如果文中的术语不确切或不肯定，那么整个条文就会含糊不清。”[31]但如果合同条文规定得确切而肯定，还是应当按照通常理解予以解释。即使在英国的法律中，疑义利益解释原则也并不是合同解释标准的首要选择，而是只有在依其他解释方法无法领会合同用语的含义时才适用的。针对学界和实务部门对我国《保险法》第31条的异议，立法部门在近期的《保险法（修改建议稿）》中作出了回应，即“对于保险合同中的格式条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，应当按照通常理解予以解释。对该格式条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”修改后的规定与我国《合同法》第41条中对格式合同的解释原则是一致的，强调首先应按照“通常理解予以解释”，此处的“通常理解”可解释为“按保险合同的有关词句、有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思”。[32]
      保险实践中，相对于保险公司而言，投保人和被保险人通常处于弱者的地位是不争的事实。尤其是实践中大量存在投保人的合法权益未得到保障的案件，因此，加强对弱势群体保护的价值取向也并不应被诟病。但在具体个案中，法官不应忽视保险经营的特殊性，而仅仅按照自身对公平的狭义理解来断案。按照学者的分析，在美国，适用合理期望规则的案例也可以分为两类：在第一类案件中，期望是单独由保险人通过误导被保险人而使被保险人产生的。通常这种期望在订立合同时就产生了，也可能产生于合同订立以后。但即使在此类案件中，也强调只有诚实的人的合理期望才应当得到保护；在第二类案件中，法院没有预料到也不想在保险合同中看到这类条款。此时与其说是当事人的期望，不如说是法院的期望，是没有掩盖的司法立法。[33]这种情况在我国目前的司法审判中也是存在的。实际上，在个案中片面强调保护被保险人利益也可能适得其反，如果判决保险人赔付了那些本应拒赔的案件，会在无形中提高保险的成本，最终受损害的是保险基金中所有成员的利益。
 
 
注释:
[1] 参见李利、许崇苗：《论损失补偿原则的法律适用》，载《保险研究》2004年第7期。
  [2] 游春、陈瑟：《保险合同案例与合理期望原则》，载《上海经济》2005年第4期。
  [3] 张洪涛、郑功成主编：《保险学》，中国人民大学出版社，2002年版，第66页。
  [4] 袁宗蔚：《保险学—危险与保险》，首都经济贸易大学出版社，2000年版，第265页。
  [5] 但这一预先确定的保险金额也并不能由保险合同当事人任意约定，仍必须根据其原有的经济生活状况来确定。
  [6] 施文森：《保险法论文》（第一集），1988年增订7版，第265页。
  [7] S. S. Huebner著，陈欣等译：《财产与责任保险》，中国人民大学出版社，2002年版，第46页。
  [8] 参见陈云中：《保险学》，台湾三民书局，1985年版，第188页。
  [9] Malcolm A. Clarke著，何美欢、吴志攀等译：《保险合同法》，北京大学出版社，2002年版，第824页。
  [10] Mark S. Dorfman著，齐瑞宗等译：《当代风险管理与保险教程》，清华大学出版社，2002年版，第152页。
  [11] 参见我国《保险法》第45条的规定。
  [12] 袁宗蔚：《保险学—危险与保险》，首都经济贸易大学出版社，2000年版，第57页。
  [13] 梁宇贤：《保险法实例解说》，中国人民大学出版社，2004年版，第67页。
  [14] 参见张洪涛、郑功成主编：《保险学》，中国人民大学出版社，2002年版，第166页；另见袁宗蔚：《保险学—危险与保险》，第251页。
  [15] 参见“彭州法院判保险公司理赔”，载《京华时报》2005年11月1日A17版。实际上，中国保监会于2000年下发的《机动车辆保险条款》（保监发[2000]16号）及《机动车辆保险条款解释》（保监发[2000]102号）中已经明确规定，私有、个人承包车辆的被保险人或其允许的驾驶员及其家庭成员，均不能构成机动车第三者责任保险合同中的合格第三者。
  [16] 转引自游春、陈瑟：《保险合同案例与合理期望原则》，载《上海经济》2005年第4期。
  [17] Malcolm A. Clarke著，何美欢、吴志攀等译：《保险合同法》，北京大学出版社，2002年版，第356页。
  [18] Lacks v. Fidelity & Casualty Co., 306 N.Y. 357, 118N.E. 2d 555 (1954).
  [19] C&J Fertilizer v. Allied Mutual Insurance Co., 227 N. W. 2d 169 (1975).
  [20] Sangster’s Trustees v. General Accident Assurance Co. Ltd, 1896 24 R 56, 57.
  [21] National City Bank v. St Paul Fire & Marine Ins Co., 435 N.W. 2d, 57,64(1989).
  [22] 参见Malcolm A. Clarke著，何美欢、吴志攀等译：《保险合同法》，北京大学出版社，2002年版，第355页。
  [23] 崔建远主编：《合同法》，法律出版社2000年版，第56-57页。
  [24] Black’s Law Dictionary, 6th ed. St. Paul, MN: West Publishing Company, 1990.
  [25] Youell v. Bland Welch & Co. Ltd (1992) 2 Lloyd’ s Rep 127, 134.
  [26] 尤其要注意到实践中由投保人或被保险人一方提供保险合同的情况，最高人民法院在2003年12月发布的《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释（征求意见稿）》第20条第3款中规定，“按照通常理解予以解释，仍然有两种以上理解的，应当根据保险法第三十一条的规定解释，但是投保方拟定保险合同的，应当作有利于接受方的解释。”
  [27] 欧阳天娜主编：《人寿保险理赔概论》，中国金融出版社2004年版，第353页。
  [28] 李玉泉：《保险法》，法律出版社1997年版，第147页。
  [29] 菏泽市中级人民法院民四庭：《保险合同纠纷案件审理中的几个问题》，载《山东审判》2005年第3期。
  [30] New York Life Ins Co v. Fletcher, 117 US 519,529 (1886).
  [31] James M. Fischer, “Why are insurance contract subject to special rules of interpretation?: text v. context”, Arizona State Law Review, Vol. 24, No. 3 (Fall 1992), pp. 995-1067.
  [32] 参见最高人民法院《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释（征求意见稿）》第二十条（保险合同的解释）。
  [33] 参见Malcolm A. Clarke著，何美欢、吴志攀等译：《保险合同法》，北京大学出版社，2002年版，第356页。