高血压病中医辨证分型的现代医学研究进展

               作者：杜午奇，刘福明，司晓晨

【摘要】  高血压病是一种常见的心血管系统疾病，长期高血压会严重影响心、脑、肾等重要脏器的功能，并最终导致这些器官的功能衰竭。利用当前先进的技术手段进行高血压病辨证分型的医学研究，建立高血压病的规范化的辨证标准，可以更有效地指导高血压病的。通过对高血压病的辨证分型与高血压分期、动态血压、血液流变学、血液动力学、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、胰岛素抵抗以及心脑肾血管等器官的损害关系进行整理，为中医辨证分型客观化提供了依据。

【关键词】  高血压病；辨证分型；现代医学；研究进展

    1   辨证分型与高血压分期及动态血压

    1.1   与高血压分期

    徐贵成等［1］认为EHⅠ期体质较强，多以阳亢为主兼有阴虚；病情至Ⅱ期阶段，肝阳亢盛，伤耗阴血，下劫肾阴，由实证突出转为以虚证为主，肝肾阴虚成为主要矛盾。陈金水［2］认为肝火上炎型和痰浊内蕴型主要分布在Ⅰ期，肝肾阴虚型主要分布在Ⅰ和Ⅱ期，心肾两虚型主要分布在Ⅲ期，经χ2检验有统计学意义（P<0.01）。张发荣［3］认为，肝火亢盛型以Ⅰ期多见，阴虚阳亢和痰湿壅滞型以Ⅱ期居多，而气虚血瘀与阴阳两虚型则以Ⅱ期、Ⅲ期多见。而郑新等［4］则认为痰湿壅盛型、阴阳两虚型多见于Ⅰ期，分别占到66.6%、60.2%，而肝阳上亢型多见于Ⅱ、Ⅲ期，约占57.7%。

    1．2   与动态血压 

    夏亦嗣等［5］在研究EH患者血压昼夜节律与证型关系时发现，偏阳亢型和偏阴虚型的收缩压、偏阳亢型的舒张压均是昼高夜低，有显著性差异（P<0.05），偏阴虚型患者的血压无论昼夜均较偏阳亢型患者高，提示偏阴虚型患者的病情较偏阳亢型患者为重。王裕颐等［6］观察到EH患者阳亢组血压呈昼高夜低，阴虚组血压呈昼低夜高的性变化；阴阳两虚组以收缩压负荷升高为主，阳虚组以舒张压负荷升高为主，后两者的昼夜节律不明显。张世亮等［7］对72例阳亢型和阳虚型EH患者研究发现，两型皆呈显著昼高夜低的特点，但前者昼夜差较大, 以舒张压负荷升高为主，脉压差较小；后者昼夜差较小，以收缩压负荷升高为主，脉压差较大，两者比较有显著性差异（P<0.05）。李洪波等［8］指出血压昼夜节律异常与阴虚阳亢型关系密切（P<0.01），而其余各型与血压昼夜节律异常无相关性（P>0.05）。阴虚阳亢是EH血压昼夜节律异常的主要病机，这与夏亦嗣以人体一天阴阳之气的消长来解释血压昼夜节律异常以及与阴阳证型关系密切的结论相同。杨海燕等［9］认为无论阴虚阳虚，患者的血压均呈日高夜低的现象，而偏阴虚患者无论日夜均较偏阳虚患者有升高趋势，尤以夜间升高明显，且夜间血压负荷亦高于偏阳虚患者，说明偏阴虚型高血压病患者的病情较偏阳虚型重（P<0.05）。

    2   辨证分型与血液循环

    2．1   与血液流变学

    侯延丽［10］观察123例EH患者和40例血压正常者，发现EH各证型之间因虚实表现和阴阳盛衰的不同血流变指标有变化，全血比黏度之低切浓度和高切浓度、红细胞聚集指数、红细胞压积、血浆比粘度等指标测定值总趋势为肝阳上亢、阴虚阳亢、正常对照、肝肾阴虚、阴阳两虚，且各组间比较有显著性差异。白春锦［11］研究395例EH结果表明，肝火亢盛证、阴虚阳亢证和阴阳两虚证患者全血比黏度之高切、全血比黏度之低切、血浆比黏度、红细胞压积、K值方程均明显高于阴阳两虚证患者（P<0.05），提示血液流变学检测可作为辨证分型的依据。但朱国强［12］则得出不同结论，他观察了160例EH患者的血液流变学指标，结果表明EH的全血比黏度、血浆比黏度、血沉（ESR）、K值、纤维蛋白原均较正常对照组高，但各证型之间除肝肾阴虚组K值、纤维蛋白原、ESR高于其他证型外，均无统计学意义，从而认为血液流变学指标不能作为EH辨证分型的标准及瘀血证的依据。

    2．2   与血液动力学

    正常情况下机体维持动脉血压于适当水平是通过调节心输出量（CO）和总外周阻力（TPR）来实现的。张玉金［13］发现，EH患者肝阳上亢型动脉血压升高以CO增高为主，TPR正常偏低而血黏度均增高；痰浊壅盛型、肝肾阴虚型、阴阳两虚型以TPR增高为主，CO正常或偏低。王彤等［14］研究表明EH患者的CO、左房最大充盈压（Lapx）和有效大循环血量（GCV）均较正常人减少，且按肝阳上亢证、阴虚阳亢证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证依次减少，而反映TPR的动脉特性阻抗（RS）、喷血阻抗（CR）、毛细血管前动脉括约肌的柔顺性（EO）、左心室动态体积弹性膜量（VE）、动脉静态杨氏膜量（EYZ）则呈相反变化。

    3   辨证分型与神经体液

    3．1   与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）

    李泓等［15］对197名高血压病患者的研究表明，血浆肾素（PRA）、血管紧张素（AngII）、醛固酮（ALD）与正常组比较有显著性差异，肝阳上亢型高PRA居多，阴虚阳亢型低PRA居多，阴阳两虚型正常PRA与低PRA比例相近；还发现肝阳上亢型转化为阴虚阳亢型时，其PRA水平亦相应降低，提示PRA活性的异常变化可能参与了不同中医证型的转化过程，AngII及ALD在3证型间无显著差异。唐树德等［16］则认为阴虚阳亢型PRA水平高于气阴两虚型，而两证型的AngII无显著性差异；在肾性高血压时，阴虚和阴阳两虚组PRA明显高于肾阳虚组，阴阳两虚组AngII明显高于肾阴虚组，且阴阳两虚组PRA活性的变化与24 h尿钠的排泄量有明显的负相关。王爱珍等［17］检测了EH患者的RAAS，发现肝阳上亢型患者PRA、AngⅡ水平显著升高，AngⅡ与肝肾阴虚组差别显著，提示AngⅡ升高可作为肝阳上亢证的物质基础，中医辨证分型可间接评估患者AngⅡ的水平，用于指导临床中西医结合治疗该病。张玲端等［18］探讨了高血压中医证候衍变规律与RAAS、PRA、ALD的关系，发现中医3证型（阴虚、气阴两虚、阳虚型）病情程度随血压增高而加重，反映了中医证候的衍变规律；阴虚型PRA、AngⅡ及阳虚组ALD显著升高，阴虚型以高PRA型多见，其他两型以低PRA型多见。

    3．2   与前列腺素E1（PGE1）、前列腺素F2a（PGF2a）、环磷酸腺苷（cAMP）、环磷酸鸟苷（cGMP）、物质血栓素B2（TXB2）、血浆心钠素（ANP）、一氧化氮（NO）、去甲肾上腺素（NE）和肾上腺素（E）

    李恩等［19］对42例肾性高血压患者研究发现阴虚和阴阳两虚组PGE1、PGF2a增高，且阴阳两虚组中PGE1、PGF2a与cAMP呈明显正相关。黎杏群等［20］检测了173例高血压病患者血浆中血管活性物质的含量，结果发现肝阳上亢及阴虚阳亢型cAMP、cGMP升高，cAMP/cGMP比值降低，TXB2、ANP降低。严冬等［21］发现EH患者血浆NO浓度依次为正常对照组>肝火亢盛组>阴虚阳亢组>痰湿壅盛组>阴阳两虚组，除阴虚阳亢组与痰湿壅盛组外其余各组间均有显著差异（P<0.01）。提示高血压的中医证候类型与NO水平可能存在内在联系。胡随瑜等［22］通过对82例EH患者的研究发现，肝阳上亢型NE与 E水平最高，显著高于肝肾阴虚型（P<0.05），而肝火上炎型居第2位。

    3．3   与胰岛素抵抗（IR）

    IR是EH与冠心病的一个独立危险因素，EH常伴有冠心病、血脂代谢紊乱、糖耐量受损、高胰岛素血症、超重或肥胖，IR为其共同的发病基础［23］。沈毅等［24］认为EH患者常伴IR 及高胰岛素血症（HI）， IR（HI ）主要体现于肝火亢盛与阴虚阳亢型。高志扬等［25］研究表明2型糖尿病各证型胰岛素敏感指数（ISI）由高到低依次为气虚型、气阴两虚型、气虚血瘀型、湿浊型；气阴两虚型与湿浊型、气虚型、气虚血瘀型、湿浊型各型之间差异有统计学意义（P<0.01） 。吴启锋等［26］研究EH各证型与盐敏感的发生率发现，不论正常组或EH组，盐敏感者的空腹血中胰岛素（INS）显著升高，而ISI显著降低，ISI指数按顺序呈痰湿壅盛<肝火亢盛<阴虚阳亢<阴阳两虚证的规律，反映了实证（痰湿壅盛和肝火亢盛证）患者的IR明显高于虚证患者（阴虚阳亢和阴阳两虚证）。

    4   辨证分型与心脑肾及血管损害

    心脏及其大血管是EH中较早受到损伤的靶器官。袁丽萍等［27］对66例EH患者进行中医辨证与超声心动图改变对比分析，指出左房内径、室间隔厚度、左室后壁厚度、主动脉内径肝风内动、痰火炽盛型大于肝肾阴虚、阴虚阳亢型；左室后壁运动后者大于前者，有显著差异；而左室内径、室隔运动、EF（左室射血分数）、Fs（左室短轴缩短率）、A/E（反应心脏舒张功能的指标，一般比值<1）无差异。 郑新等［4］对160例高血压患者进行胸部CT平扫，再用量尺对所摄图象测量胸主动脉管径，发现组与组之间有显著性差异，管径大小顺序为痰湿壅盛组＞肝阳上亢组＞阴阳两虚组。段开骏等［28］研究EH患者105例和健康者35人结果示，肝火亢盛证和阴虚阳亢证组EH的大多数左室结构指标，明显低于阴阳两虚证组 （除外肝火亢盛证组左室收缩末内径和阴虚阳亢证组左室质量，P<0.05）；肝火亢盛证、阴虚阳亢证和痰湿壅盛证等证组的舒张晚期峰值流速、舒张早期与晚期峰值流速比值、左房射血时间和左室等容舒张时间均明显低于阴阳两虚证组（除外痰湿壅盛证组左室等容舒张时间和左房射血时间，P<0.05），而舒张早期峰值流速、左房射血前期时间明显高于阴阳两虚证组（除外痰湿壅盛证组左房射血前期时间，P<0.05）。由此可见，EH患者大多数证型都有左室重构和左心舒张功能指标减退表现，其中阴阳两虚证心功能损害程度较重，这些可为EH患者中医辨证分型提供部分依据 。           

    脑作为高血压的重要靶器官，容易并发损伤及供血改变。章凤杰等［29］研究了EH中医分型与经颅多普勒检测的关系，发现肝火亢盛型以脑血管血流速度加快为主，阴虚阳亢型、阴阳两虚型及痰湿壅盛型则以脑部血管血流速度减慢为主，为中医辨证分型客观化提供了依据。

    肾脏是高血压病主要的靶器官之一，长期高血压是慢性肾功能不全的常见病因之一，且能加速肾衰竭进程。雷燕等［30］研究表明，反映肾小球排泄功能的血清β2-MG以健康对照组、实证组、虚证组依次增高，差异有显著性（P<0.01），但反映肾小管吸收功能的尿β2-MG在3组间无显著性差异。顾红樾等［31］观察EH患者肝阳上亢、痰湿中阻、肝肾阴虚、阴阳两虚证血清β2-MG的含量变化，发现各型患者血清β2-MG含量的平均值均超过正常值，上述4型依次增高，组间比较有统计学意义，提示β2-MG可以作为EH分期的数据，同时也为EH的辨证分型提供了量化指标。

    5   结   语

    目前利用科技手段对EH中医辨证分型的研究已作了大量的工作，近年来大多数研究集中于证型与血液循环、神经体液、靶器官损伤、动态血压等方面，部分取得了较为一致的认识，如上所述可以明显看到常见的EH证型有肝阳上亢、肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚、肝肾阴虚、心肾两虚证等；EH患者合并IR主要证型是肝火亢盛与阴虚阳亢证，EH患者肝阳上亢型与PRA水平成显著的相关性，偏阳亢患者的动态血压常呈现昼高夜低的节律特点，这对于指导EH的辨证论治具有重要的意义。另外少数研究涉及人格、体质、分子免疫、基因等方面，为本病指出了新的研究方向，因报道较少这里就不一一赘述。纵观本病的研究现状，尚存在一些值得考虑的问题，EH中医辨证分型研究尚未达成一个规范的“证”的标准，相关因标准不同而缺乏可比性，今后需进一步统一标准，以提高研究的准确性和效率性；许多科研课题的设计思路、实验方法欠规范，缺乏严格意义上的随机双盲对照比较，且样本大都较小，致使可重复性差，缺乏可信度和性，今后应通过大样本调查获得证候、体质，建立高血压病规范化的辨证标准，使之更有效地指导高血压病的防治工作；目前中医“证”的研究大多集中于血液循环、神经体液、脏器损伤、动态血压等方面，在分子生物学、相关基因方面的研究却相对不足，今后以基因作为高血压病辨证分型的切入点，有可能成为各学者研究中医辨证分型的新方向。

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