糖尿病肾病发病及诊疗的新认识
1 西医对糖尿病肾病的认识
已知糖尿病肾病是一种以肾脏肥大、弥漫性肾小球基底膜（glomerular basement membrane,GBM）增厚、系膜区细胞外基质（extra cellular matrix,ECM）成分进行性合成增加为主要特征的肾小球硬化症，其发病机制包括以高血糖或血脂代谢紊乱为启动因素所诱导的各种血管活性物质、生长因子、细胞介质、化学趋化因子等因素的综合作用。蛋白尿是几乎所有肾脏疾病的共同征象。Dahlquist G对60例病程超过8年的1型糖尿病儿童进行跟踪调查发现，经过16～18年后，其中有12%发展成大量蛋白尿，20%发展成为持续性微量白蛋白尿，28%出现短暂的微量白蛋白尿。以UAER ＞15mg/kg作为基线，预测持续性微量或大量白蛋白尿的阳性率为93%，阴性率为78%。还有资料表明糖尿病患者若伴有微量蛋白尿，即尿蛋白排泄率在 20～200μg/min，易发展为糖尿病肾病，尿蛋白排出越多肾病进展越快。因此，蛋白尿可灵敏地反映肾脏损害的程度，被用来作为糖尿病肾病的诊断和预后判断的重要指标。
糖尿病肾病的西医治疗着重点在降血糖、降血压，但往往不能有效地控制糖尿病肾病的进展。因此，如何发挥中医药的临床特色，延缓糖尿病肾病的病情进展，达到良好的临床治疗效果，是我们一直以来所关注的焦点之一。
2 中医对糖尿病肾病的认识
在中医学中，糖尿病、糖尿病肾病属中医“消渴”范畴，以多饮、多食、多尿、身体消瘦或尿有甜味为特征。
由于气虚血瘀贯穿于糖尿病发展的整个过程中,是糖尿病肾病发病的主要原因。掌握补气活血的主次有以下两个方面：一是活血化瘀为主,辅以补气,用于消渴病中以血瘀为主兼有气虚者。此类病人的红细胞凝聚力增强,变形能力降低,氧合血红蛋白离解曲线在P50以下,血小板集聚能力增强,血小板PGE2类似物质增加,血浆、全血粘度增加,血液凝固加强,补体增加,纤维素溶解能力降低。根据国内资料,常用的活血化瘀方剂加补气之黄芪、白术等有改变微循环,增加血流量,软化纤维组织,纠正血液流变学异常等作用。二是补气为主,佐以化瘀,则适用于消渴病中以气虚为主夹有血瘀者。此类病者血液学异常不明显,以机体抵抗力下降、疲乏无力、心慌气短、多汗、易感冒等表现为主。气为精微物质所化生,罹患消渴病者食入之物质不能化生气血而多以小便排出,气失其化生基础,日久必虚。此时治疗当以补气为主,适当配以活血之品。
我们在临床治疗中源于气虚血瘀为消渴的病因病机，选用益气活血法为消渴的治疗大法。
3 实验研究
为了深入探讨益气活血法治疗糖尿病肾病的作用机制，我们曾采用归芪冲剂调控转化生长因子-β1（TGF-β1）基因表达来进行中药对糖尿病大鼠肾脏保护作用的实验研究，观察益气活血之法对消渴的疗效。
3.1 归芪冲剂 归芪冲剂是在传统的当归补血汤基础上，针对DN病机而制定的。当归补血汤是比较有代表性的益气补血活血方剂，虽然只有黄芪和当归两味药，但其应用广泛。其中黄芪为豆科植物蒙古黄芪 Astragalus membranaceus（Fisch.）Bge. Var.mongholicus ( Bge. ) Hisiao或膜荚黄芪 Astragalus membranaceus ( Fisch.) Bge.的干燥根，味甘、温，入脾、肺经。《本经》：“……补虚，功用补气升阳，利水消肿，固摄肾精等。”药理研究表明：黄芪主要含有皂甙类、多糖类、黄酮类及亚油酸、亚麻酸和微量元素［4］。当归为伞形科植物 Angelica sinensis（Oliv.）Diels的干燥根，味甘、辛、苦，性温，为“血中气药”，具有活血通脉、调经止痛的作用。主要成分为挥发油和非挥发性成分，现已经发现数十种成分［3］。当归的不同用药部位其作用的侧重点也有所不同，归头破血，归身养血，归尾活血，全归则养血兼活血。实验研究证实，当归挥发油的含量，归尾最高，归身次之，归头最低，归尾比归头高出11.8%～25.6%。具有广泛“活血”药理活性的阿魏酸含量，也是归尾最高，归头最低。归尾高出归头20.2%～21.1%，归尾活血作用很可能与阿魏酸含量较高有关［6］。
当归补血汤是一首组方简单、疗效确切的经典方，临床应用广泛，药理研究也很活跃，但大多在动物整体、器官、细胞等水平上重复实验，未能在分子、受体、靶作用点层次上予以阐明。随着分子生物学理论和技术在医学领域的应用，中医药进入生命的分子层次是势在必行的选择。因此，我们尝试在分子水平上阐明归芪冲剂（当归补血汤）补气活血的机制，使朴素的中医学原理得到最新的诠释！通过观察归芪冲剂调控转化生长因子-β1（TGF-β1）基因表达，来研究中药对糖尿病大鼠肾脏的保护作用，旨在为中医药的临床应用提供实验依据，为糖尿病肾病的中医药治疗另辟新途！
3.2 方法 我们首先利用链脲佐菌素（STZ)腹腔注射复制出大鼠DN模型，以ACEI类药物苯那普利作为阳性对照药物，选用具有益气活血法疗效的归芪冲剂作为实验药物，分组给药，取血样、尿样及摘取双肾称肾重备用，以探索中药归芪冲剂防治DN单位用药剂量、给药频率、疗程与其对肾脏保护作用的关系。观察第4、6、8周时大鼠血糖、血脂、肾功能及蛋白尿变化情况，放射免疫法检测血浆及肾组织中AngⅡ水平，制备肾组织标本，HE染色及PAS染色观察肾组织病理改变，同时电镜观察超微结构改变，RT-PCR法检测肾皮质TGF-β1mRNA表达量。通过观察归芪冲剂对DN大鼠的转化生长因子-β1（TGF-β1，RT-PCR检测TGF-β1 mRNA的表达）及对Scr、Ucr、m-Alb、血管紧张素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）等指标变化的影响，光镜、电镜观察肾小球基底膜厚度，并进行病理图像数据统计分析，研究归芪方对糖尿病大鼠肾脏的保护作用；进一步探讨归芪冲剂的疗效及作用机制。
3.3 研究结果 （1）注射STZ后，大鼠都出现了糖尿病症状及肾脏损伤，表现出肾脏肥大和肾小球基底膜增厚。（2）肾脏中的TGF-β1、AngⅡ在糖尿病肾病的发展中起重要作用。（3）归芪冲剂具有一定的降低高血糖的作用，并能改善脂质代谢紊乱状态。苯那普利对高血糖、高血脂没有明显的作用，但能改善一般状况及肾功能，降低蛋白尿，减轻肾脏损伤。（4）归芪冲剂和苯那普利都能降低AngⅡ水平、抑制肾脏TGF-β1mRNA的表达，缓解肾小球高滤过状态，减轻ECM集聚，降低AngⅡ水平，延缓肾脏肥大进程；糖尿病大鼠的生化指标、蛋白尿、肾脏肥大及肾脏病理改变等均有较好的改善。这可能是它们延缓肾病发展的保护性机制之一。在减轻肾脏肥大、抑制肾脏TGF-β1mRNA的表达方面，归芪冲剂的作用强于苯那普利。（5）归芪冲剂的疗效与苯那普利相当，该方、安全，值得深度开发。
有效地防止或延缓DN的发生、，是延长糖尿病患者寿命、提高其生活质量的重要措施。DN的发病机制复杂，虽然肾脏损伤主要与细胞内外血糖的升高有关，但从高血糖到肾脏细胞外基质累积的这一过程中参与因素众多，主要包括生化代谢紊乱、肾小球血流动力学改变、氧化应激及遗传因素等，还有许多细胞因子参与，而TGF-β1是这个因子中极其重要的一环。
血糖过高是引起DM一系列症状的基础，我们的研究观察到归芪冲剂具有一定的降糖效果。
糖尿病患者常存在着血脂代谢紊乱，DN患者的血脂紊乱较DM患者更为严重，脂代谢紊乱是导致DN的一种独立因素，有时比单纯的高血糖危害更大［7］。脂质不仅在介导肾小球损伤中发挥着重要作用，还可引起肾小管间质的损伤［8］。中医认为广义的血瘀包括血液有形成分的改变，糖尿病高脂血症属于中医学“瘀血、浊阻”的范畴，其机理主要是因饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，运化不能，同时肝胆疏泄功能失调，引起脾胃运化水谷精微障碍，使痰浊不泄，留于血中而成痰浊之血。高脂血症与痰浊之血有着不可分割的内在联系，其实质是血瘀［9］。因此，用益气活血化瘀的原则可以纠正糖尿病肾病血脂代谢紊乱状态。苯那普利不能改善高血脂，但对血脂也没有不良影响。归芪冲剂具有明显的降低TG、CHO作用，并能提高保护性HDL水平，使肾脏损伤减轻。
微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期可靠的预示指标，本实验中DM大鼠病程第8周已出现明显的微量白蛋白尿和β2-MG尿。经过后，大鼠尿中白蛋白及β2-MG得到明显缓解，归芪冲剂加ACEI对蛋白尿的控制要优于单纯归芪冲剂或ACEI治疗组，这可能是由于黄芪能双向调节免疫功能，参与肾小球毛细血管基底膜的修复，使肾小球对白蛋白的滤过减少所致，此外，当归能扩张微血管，降低血液粘稠度，改善肾脏微循环，保护血管内皮细胞［10］。结合ACEI能减少肾脏局部AngⅡ产生，抑制缓激肽降解、使NO升高，选择性扩张出球小动脉，降低肾小球滤过压；或直接减小肾小球滤过膜孔径，改善滤过膜的阴离子电荷分布［11］，而使尿蛋白减少，减轻蛋白漏出对肾小管间质的损伤。但也应看到联合应用归芪冲剂和ACEI并不能使糖尿病大鼠UAER恢复正常，这说明了蛋白尿形成机制的复杂性。
AngⅡ是一种血管活性物质，导致早期肾小球内压、高灌注［12］。还是一种促生长因子，能影响肾脏固有细胞的功能。如AngⅡ能促进肾脏成纤维细胞及肾小球系膜细胞的生长增殖及分泌基质增加［13］，导致系膜区扩张，ECM集聚。降低肾组织AngⅡ的合成是ACEI药物的主要作用机制之一，归芪冲剂也能部分降低AngⅡ水平，但由于苯那普利强大的抑制AngⅡ合成的作用，苯那普利组的AngⅡ水平低于归芪冲剂组。
TGF-β1是导致肾小球硬化和肾间质纤维化的主要因子之一，在DN发生和进展中占有重要的地位。本研究显示，归芪冲剂和ACEI一样能抑制DM大鼠肾皮质TGF-β1基因的过度表达，但它们的作用点不完全一样，因此两者联用比单独用药效果更佳。这与徐郁杰［14］开展的黄芪和开搏通对DM大鼠TGFβ表达影响的实验研究结论一致。但归芪冲剂和ACEI抑制TGF-β1基因表达或蛋白合成的作用机制有何不同，尚需进一步揭示。
糖尿病肾病的形成有多种机制参与，由于其他致病机制的存在，应用ACEI虽可在很大程度上阻断肾内RAS，但并不能使肾脏病变完全恢复，提示糖尿病肾病的治疗需要多种干预手段的联合应用。ACEI和归芪冲剂作用机制不完全一样,若两药联合应用，可以扬长避短，相辅相成，达到更好地治疗糖尿病肾病的目的。也许，这正是我们所要追求的中西医结合的最佳治疗效果。
(作者简介：张莹雯,女,主任医师，中医学博士，硕士生导师，主要从事糖尿病肾病研究。致力于中医内科、糖尿病基础与临床的研究22年。在二十余年的医学生涯中，耕耘在中西医结合临床、教学、科研第一线。在临床工作中潜心于中西医结合内科疾病及各种疑难杂症的临床疗效和基础研究的探讨，尤其对内分泌疾病、中医肾病等疾病的临床治疗及基础研究独具体会。1990年以来，主持和参与了10余项国家级、部省级课题研究，并有四项获湖北省科技进步奖。发表31篇。其中SCI文章2篇。主编、参编医学书籍4本。
任湖北省中西医结合学会内分泌专业委员会副主任委员，湖北省中西医结合学会内科专业委员会理事，湖北省中医肾病专业委员会常务理事，武汉市中西医结合学会内科专业委员会常务理事，武汉市中西医结合学会消化专业委员会副主任委员，中华中医学杂志常务编委。)
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14 徐郁杰，张庆怡，陆敏，等.黄芪对糖尿病大鼠肾皮质TGF-β表达的影响.中华内分泌代谢杂志，1998，14(5):312-314.
